s********p
发帖数: 1319 | 1 PSVT更新
Dreamtrue及各位：
你很关心的问题的问题：WPW窄QRS PSVT的时候，可不可以选Adenosine?是不是要小心。
答案：可以选Adenosine，但还是要小心！
关于WPW，正确的说法应该是：静息时，旁道100%前传，程度不同而已，所以我们才凭ECG诊断WPW。因为90%左右旁道的传导速度和不应期是比较固定的，理解为90%的旁道其“电阻”是固定的；对AVN，它的不应期和传导速度和可变的，受神经内分泌的影响较大，所以，delta波的幅度和宽度，PR缩短的程度，是经常变化的。
在PSVT发作的时候，90%左右仍然是AVN前传，旁道逆传（也许是我丢了将近5年了，也许是我写的时候太想强调用“单独阻断AVN的药物一定要小心”，反正错了，我认！——好在没有被Wangking抓住，嘿，嘿！这也是多年前我老师觉得我太轻浮（不是传统的“风花雪月”那种意义，是指不踏实的意思！），最后只能由他亲自出面，把我的高级职称当场拿掉的原因之一吧！也因为这个，我才拒绝国内“高薪聘请”，毅然漂泊美丽坚，扯远了！）。
在余 |
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t****o
发帖数: 342 | 2 所以我理解的是急诊的时候只有一种情况会用到adenosine，就是1，病人是稳定的，2，心电图上看起来像PSVT,也就是regular QRS（这种情况属于WPW里面的CMT/orthodromic conduction引起）。
总的说来，Treatment of patients with WPW differs depending upon the presentation.
1. Patients who are unstable may need cardioversion or ACLS resuscitation.
2. Afi with WPW 的病人不能用 adenosine和AV blockers. TOC: cardioversion or procainamide
3. CMT/PSVT: 治疗机理是延迟AVN传导. Adenosine 6mg IV push, should be the first line of treatment. If this fails, increase the dose to 12mg via IV push.
note：Ade |
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d*******e
发帖数: 89 | 3 Thanks for answering.
I'm not clear with these concepts , either. I agree, per guideline, even
WPW, when you see regular narrow QRS
tachycardia, ---- give adenosine first if the patient is stable and at the
same time ,you need to be prepared
for defibrillation.
For WPW associated Afib --- avoid any drugs that may slow the AVN conduction
and choose procainamide .
I could understand LZ's indication of using b-blocker or similar drugs.
Thank again.
SVT |
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m****n
发帖数: 322 | 4 昨天才看到这个PVST和WPW的一道题， 题上说道PVST的病人一来，拉EKG非常规则的心
跳过速，narrow QRS， PR缩短，诊断无疑PVST，然后用上AV nodal blocker，再拉EKG
，出现delta波，提示PVST的原因可能是WPW，这时病人的symptom一点都没变，问你咋
办？这时应该用I或III的抗心律失常药？ |
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d*******e
发帖数: 89 | 5 In AVRT, sometimes you couldn't see evidence of accessory passway which is
called concealed AP and couldn't demonstrate preexcitation on a standard
ECG .----It may show preexcitation when using AV blocker or WPW may lose
preexcitation after administration of antiarrhythmic drugs like procainamide
.
Anyway, still be very cautious in PSVT in known WPW patients---- try to
avoid AV nodal blockers.
Hope I get the idea--anyone with more experience please correct me if I'm
wrong. |
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s********p
发帖数: 1319 | 6 True and Sure!
对WPW,即使是窄QRS PVST,绝对多数是利用旁道前传,房室节逆传,单纯阻断AVN前传的药
物,对旁道无作用,只能间接加速旁道的前传,所以得小心点!!
如异搏定这药,对WPW,应记住它带来的两个不稳定:
"电生理的不稳定"和"血液动力学的不稳定"______对年龄大点的预激房颤来说,是灾难
性的. |
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W******g
发帖数: 143 | 7 阵发性室上速（PSVT）主要见于三种情况：房室节双径路（AVNRT）；房室旁道（AVRT
），大折返环绝大多数是房室节前传，旁道逆传；预激综合征（WPW）并发室上速，绝
对多数是旁道前传，房室节逆传（这种病例，正是旁道的前传功能良好，所以，在没有
并发PVST的时候，你才能够在静息心电图上看到预激波，短PR间期）。
以上三种情况，大多数情况下都表现为节律非常整齐的窄QRS心动过速，一看就是室上
性的，所以称为PVST。如遇到传导系统有功能性阻滞，就成了宽QRS性心动过速，要和
室性心动过速鉴别——问题稍微麻烦一点，这也就成了一个考点，也成了美国和中国许
多心内科电生理医生在Seminar时，在冠脉组医生和学生面前show off的一个常见的“
烂”话题。我也经常参加这种Seminar，为的水果、饮料、点心和睡觉——别着急，我
有对付病情和考试的trick.
对WPW，还要警惕一种情况：预激房颤，别用错了药，使所有心房激动都沿旁道前传，
就成了室颤——问题严重性嘛，都清楚。
在射频消融时代以前，急诊经常会遇到前三种情况，心率一般在160-250/BPM之间，QRS
窄而整齐，作出PVST |
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W******g
发帖数: 143 | 8 关于WPW，正确的说法应该是：静息时，旁道100%前传，程度不同而已，所以我们才凭
ECG诊断WPW。因为90%左右旁道的传导速度和不应期是比较固定的，理解为90%的旁道其
“电阻”是固定的；对AVN，它的不应期和传导速度和可变的，受神经内分泌的影响较
大，所以，delta波的幅度和宽度，PR缩短的程度，是经常变化的。
(This is why EKG shows short PR, and with without delta wave).
在PSVT发作的时候，90%左右仍然是AVN前传，旁道逆传（也许是我丢了将近5年了，也
许是我写的时候太想强调用“单独阻断AVN的药物一定要小心”，反正错了，我认！—
—好在没有被Wangking抓住，嘿，嘿！这也是多年前我老师觉得我太轻浮（不是传统的
“风花雪月”那种意义，是指不踏实的意思！），最后只能由他亲自出面，把我的高级
职称当场拿掉的原因之一吧！也因为这个，我才拒绝国内“高薪聘请”，毅然漂泊美丽
坚，扯远了！）。
(This is right too. Narrow QRS waves when PAVT happens. Nothin |
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f*********g
发帖数: 3319 | 9 女儿刚上高一，从小到大虽不算身体强健，但也可谓无病无灾。只是从出生到现在，体
重身高一直是标准的25%左右。比较瘦小单薄。
开学前做例行体检，不想大夫听出heart Murmur,于是转到儿童医院做了心电图检查，
更不想心电图发现有明显异常，于是又做了彩超。
今天大夫给我们的结论是，女儿有ebstein和WPW,并让女儿戴着holter monitor 24小时
来进一步帮助他们确诊。
在医院里，大夫一再向我们保证孩子不会有事，我自然也一再向女儿表示她没事，但回
家百度一番，心确实越来越沉重了。但在家人孩子面前却不敢多提，只好到这里向懂的
朋友问一下，希望懂的朋友多介绍几句ebstein, wpw的问题以及我们平日要关注的事情
。多谢！ |
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a*****2
发帖数: 200 | 10 原来一直以为wpw引起的PSVT,不能用AV nodal blocker,。。CK的Kaplan notes 讲的就是这么简单。
今天看见一个就这么用的，大惊失色。
再查了查，原来还是自己学得不深入，只知其一不知其二，露怯了。
按米国的话说，AV nodal blockers 不能用的那个叫 antidromic AV reciprocating tachycardia, 能用的那种叫orthodromic AV reciprocating tachycardia，不知道国内叫旁道，双径路的，是不是这两个？
露怯了，贴上来刺激自己一下，希望以后遇到了能记住。 |
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d*******e
发帖数: 89 | 11 Can you explain more?
As far as I've read, WPW cause CMT(circus movement tachycardia ) or Afi.---
CMT is regular , and should be differentiated from PSVT. CMT has 2 types ---
Orthodromic or antidromic (referring to the conduction through AVN.)
Thanks. |
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d*******e
发帖数: 89 | 12 For me, if I already know the patient is WPW-----without cardiologist at the
site or with no EP shows there's really orthodromic ; I won't try b-blocker
or CCB even if it is a narrow QRS SVT.
I will try adenosine first cautiously , then try procainamide.
Correct me if I am wrong. |
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d*******e
发帖数: 89 | 13 Thanks alot for clearing the confusion.
For known pre-excitation (WPW) --- even with narrow QRS tachycardia ,
caution about any drugs that slows the AV nodal transmission.
Is that true?
Thanks again . Tell me where you are, I'd like to buy a coffee. |
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W******g
发帖数: 143 | 14 Don't get wrong.
Narrow QRS PSVT with preexciation WPW----- Don't worry about AV nodal
transmission, treat PSVT with adenosine |
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t****o
发帖数: 342 | 15 俺弱弱的来转载一下刚刚在premier review上看到的，这个是给step3考试用的，可能
和临床真实情况有出入,大侠们请继续指正畅谈。
SVT/PSVT management without digoxin:
1. valsalva
2. carotid massage
3. adenosine 6mg to 12mg
4. verapamil, diltiazem
5. hemodynamically unstable: synchronized cardioversion
SVT/PSVT management with digoxin:
1. rule out digoxin toxicity,
2. if digoxin level high, hold digoxin and give digibind
note: even if patient is hemodynamically unstable, still avoid cardioversion
in digoxin toxicity
WPW:
if incidentally found, and pt is |
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s********p
发帖数: 1319 | 16 这个是有道理的!
但在WPW部分只字又不提adenosine,太保守!
所以,对adenosine的保守还是激进______我们心中要有个数,把这个帖子读了,把我和Wangking的争论读了,深刻理解它的机制了,一辈子都不会错!
Wangking也没有错______不同的地方,不同的考虑而已! |
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t****o
发帖数: 342 | 17 多谢大脚医生.实习的时候遇到的WPW病人基本上都是稳定的，所以直接送给老大夫去做
射频，急诊的还真没遇到过。
正在读 emedicine上的信息，这里说到一点：
Treat dysrhythmias associated with Wolff-Parkinson-White syndrome with
caution. Although a therapeutic trial of adenosine had previously been
advocated by some for both irregular and regular tachycardias and in some cases to distinguish supraventricular tachycardia (SVT) with aberrancy from ventricular tachycardia, this has fallen out of favor recently because of the possibility of degradation of the rhythm to ventr |
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t****o
发帖数: 342 | 18 2. CMT with WPW
Treatment of CMTs (regular and generally narrow complex tachycardias)
associated with Wolff-Parkinson-White syndrome yields several treatment
approaches. Unfortunately, there is a paucity of literature and controlled
studies, which makes the chosen treatment less definitively advocated. The
two common approaches include cardioversion and the use of adenosine. If
adenosine is chosen, all preparations for immediate cardioversion and
appropriate resuscitation should be in order in t |
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s********p
发帖数: 1319 | 19 预激波是由AVN以外的旁通路直接传到到心室引起的，所以delta波的宽窄大小其实是取
决于这些旁通路的传导程度，如速度。
Totally wrong!!
90%以上的旁道是无递减传导的,传导速度和不应期是固定的;
房室节是有”虑波”功能的,是递减传导的______如果没有这个特性,所有的房颤波下传
,岂不是个个房颤都成了室颤?! 房室节的传导速度和不应期是明显受植物神经功能调控
的______你在迪厅High的时候,心跳加快,睡眠的时候,心率教慢,就是这个道理.
所以,预激的程度, Delta波的大小,是受房室节传导速度和不应期影响,而不是旁道的影
响;所以,在导管室(ER),在WPW的表现不是很明显的时候______常常推支Adenosine,瞬间,
短暂,完全阻断AVN,是预激完全表现出来……..
如果旁通路和AVN转导的速度差不多，那么delta波就会很小，心电图上几乎不能分辨和
判断。
应该说:
如果旁AVN转传导快(如体内儿茶酚胺水平高的时候)，那么delta波就会很小.......
弄杯Coffee鼓励........
取决于这些旁通路的传导程度，如速度。如果旁通路和AV |
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m*****a
发帖数: 2160 | 20 对这个疾病不是特别熟悉
但是连美国医生都不信，信狗屁百度，你是要把人气死吗...最差最差也要用英文去谷
歌（但也仅仅是参考，绝不能替代医生意见！），百度上的东西经常不是一般的不靠谱
WPW印象里可以做射频消融radiofrequency ablation，不知道指征是什么...医生和你
谈了吗? |
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g*n
发帖数: 538 | 21 Ebstein 如果严重，没出生的时候就应该已经发现了。现在才发现应该不是那种严重的
瓣膜错位。WPW 应该是可以介入治疗的。 |
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r*****2
发帖数: 309 | 22 Ebstein有轻有重，有些可能终生都不需要手术。孩子的血氧饱和度为多少，发绀吗？
WPW 就叫预激综合症，有发室上速的危险，可以做介入治疗或装除颤器。 |
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m**********r
发帖数: 2099 | 23 这个是说到底这个瓣膜的毛病到底有多严重，如果出现紫绀，饱和度会很低，说明身体
已经自己搞不定了，需要人工干预。那个WPW就是心脏电路有短路，如果经常出毛病就
微创介入切断这个短路的通路。 |
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e*i
发帖数: 10288 | 24 Forward this post to your email--if you are using telnet
_=_
_=_ Part 001 of 001 of file 5_off_30_cpn.zip
_=_
begin 666 5_off_30_cpn.zip
M4$L#!!0````(`&!D_$)O_NPBKE```.-W```0````-5]O9F9?,S!?8W!N+G!D
M9NV]=5Q5V]8P#"B*I)2((FR1E-@==)=T2(@@M:6[0T5"!`D+#%04D!`%:02D
MI;M#NKN[O@7F$>X]]]SG?=_OGV?NW]YK[KGF&CW''&.N8E82E^2"
MZYI("%$@",C:P(R$GQ\L9VJ%U;
M!:!=#6A'PI!@:9`V"`I'HD`P.%1'4)`$:V6T!P9TL)`0NMAAK^]A0L))""'?
M"Q1`O%=`5C_:H$@,^D`;"H4XT(9!0/]L@\'0R`-M*!Z>/]O@4`C\... 阅读全帖 |
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u***e
发帖数: 611 | 25 我不是质疑医生的决定，是觉得有什么重要信息被漏掉了，比如他是Wpw, 那就make
sense. |
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w******y
发帖数: 4871 | 26 你这个好像应该看看cardiology，和cardiology里sub specialize in EP的心内科医生
，先做个24h holter再说。要是有WPW,那就要EP去ablation(射频消融）。 |
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c******n
发帖数: 5697 | 27 cardiac arrythmia like WPW syndrome or just garden variety hypertrophic
cardiomyopathy |
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b*s
发帖数: 82482 | 28 补上几张图：
Microsoft Surface跟iPad的大小比较
Surface和iPad的使用方式的比较，我个人的习惯
Surface和iPad的使用方式的比较，我个人的习惯
iPad一般不需要外接键盘，直接这样就可以打字，经过一段时间的训练，盲打40 wpw不
是很困难的
Surface键盘细节，注意那些Fx键都没有标明，再加上Fn键才可以，所以Alt-F4变成了
Alt-Fn-(play/Pause)!
8 |
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h********g
发帖数: 145 | 29 google is fine for that purpose. Make sure you fully understand and able to
recoganize the common arrythmias, such as AF, A flutter, 1st degree block,
2nd and 3rd blocks, WPW， VT VF，PVC，sinus brady or tachy. develop your
logic in analyzing the recording, such as first check the existence of P
wave, then are they regular, how about PR interval (elongated? elongating
gradually?) drop of QRS (regular or not)? QRS shape? T wave height or
direction?
always combining with patient history.
If you havn |
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u***e
发帖数: 611 | 30 这个什么orthodromic，antidromic还真是不懂，我觉得只要是确定是narrow QRS的SVT
，血压稳定的病人，先试vagal maneuvers，不行adenosine一管就进去了，一般都会转
回来，手边得放着除颤器，不行了马上shock。不知道说的对不对。 |
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a*****2
发帖数: 200 | 31 觉得两位说的治疗都很对。
我的实战经验比较少啊，PGY0，呵呵。查到的具体guideline 是这样的，不会贴图，
就是不知道CMT是什么概念？要和PSVT鉴别？能不能讲讲？
CMT(circus movement tachycardia ) or Afi.---
CMT is regular , and should be differentiated from PSVT.
conduction |
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s********p
发帖数: 1319 | 32 PSVT的病人,如果非首次发作,病人一般是清醒的,这时候,如果adenosine一管进去后,没
有转过来,就考虑电复律来终止PVST,不是医生的做法.因为必须得麻醉,深了,病人半天
起不来,浅了,病人会感到非常疼痛.麻醉过程,深度的掌握很麻烦.
你说的电shock, 只能紧急用于意识已经完全丧失的病人.如果直接用于意清醒的的病人
,就是用了"屠夫"的手段和心肠.
因为电Shock原理和所用的能量,和警棍差不多,只是设计的样子不同而已.
我问过一个犯人,警棍是什么滋味.犯人告诉我:大侠,你挨过一次,绝对不会接受第二次_
_____当警棍一步一步逼过来的时候,我后面即使是万丈深渊,我也毫不迟疑退下去.是啊
,生活中的江姐毕竟是很少的.
所以,一般说来,现代文明社会在几种场合会在清醒的人身上用电shock.第一:精神病院
紧急情况下对那些有强烈杀人或其他暴力趋向的患者;第二:关塔那摩监狱的警察折磨那
些没有名气的恐怖分子时(没有名气,shock死了,不会引起外界注意);第三:人民警察在
生命受到威胁,来不及拨枪或鸣枪警告时.实际操作中,为了屈打成招,逼供等,许多二流
子机构和警察对弱势力群体 |
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u***e
发帖数: 611 | 33 我说的shock当然是在病人hemodynamically unstable的情况下哦，adenosine会造成心
脏停搏，还是有一定危险性的，得准备好。
次_ |
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u***e
发帖数: 611 | 34 除颤器是个好东东,但对我来说,只有病人发生室颤\意识丧失的时候,我用,当机立断用!
shockable rhythm包括v-fib和unstable v-tach，血压掉了一般神志不会太清醒。上过
ACLS的这个都会清楚的，我没有看到过unstable的SVT，但看书也似乎是shockable的。 |
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u***e
发帖数: 611 | 35 如果这是已经是窦性了，那就可以不用管他吧，还在SVT，可以试双倍剂量的adenosine
或cardizem啥的，但SVT时应该挺难看到delta波吧，我也不知道。
EKG |
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s********p
发帖数: 1319 | 36 Sorry, 可能我理解错误.
adenosine问题,病人的主观感受是:"那一瞬间,心里非常难受".心电图上有比较短暂的心
脏停搏,时间很短,然后就是窦律.我没有看到过一例心脏停搏时间太长而需要处理的病
例.
当然,在"弹丸式"注射后,盯好心电图,时刻准备嘱病人咳嗽,准备当胸一击,甚至临时起
搏等.
诚然,除颤器点治疗是任何生命支持过程时刻都要准备的,必不可少的东西.
但你所述的背景是adenosine bolus注射后的心脏停搏,就是窦房节,房室节受抑制后的
很短暂的心脏电静止问题______此时此刻,PVST已经不复存在,也无室颤,你所说的点
shock,对这种心电静止有何用,电Shock通过什么作用有助心电静止问题的解决?!
理论上存在的低概率事件:病例选择不当,病人有潜在的窦房节和房室节功能不良,
adenosine用了后,心脏长时间静止不能恢复,此时正确的的处理顺序是:嘱病人咳嗽,不
行,当胸一拳,两拳,三拳,还不行,一边心肺复苏初级生命支持,一边紧急行床旁临时心脏
起搏.........
在复苏过程中,心电图如果显示有室颤什么的,除颤....... |
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s********p
发帖数: 1319 | 37 赞, PSVT发作时那有什么delta波.
adenosine |
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s********p
发帖数: 1319 | 39 Ic类的心律平或III类的胺碘酮:这两类药都能同时阻断旁道和房室节.
EKG |
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a*****2
发帖数: 200 | 40 那么这时候病人到底是不是转窦率了啊？
出现delta波有可能还是PSVT吗？我也没见过PSVT有delta波的。
可是如果转了，怎么会病人的symptom一点都没变呢？ 是不是刚刚转回来的时候多是窦性心动过速啊？
另外，总结一下各位的讲解，刚才说的hemodynamically unstable, shockable,就是意识不清的时候。不过担心adenosine万一停搏不是准备除颤器的原因。 停搏asystole, ACLS里面就是CPR，iv epi，atropin，而不是电击。我理解因为电击本来就是短暂停搏，在用于停搏就是雪上加霜了。
EKG |
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s********p
发帖数: 1319 | 41 正确!
不过,在这种极低频事件下,如果时间过长,心肌长期缺血,缺氧,异位起搏点的兴奋性增高,
在ACLS过程中,理论上也可能出现VF______ACLS过程中,准备好除颤器永远都是对的.
另外，总结一下各位的讲解，刚才说的hemodynamically unstable, shockable,就是意
识不清的时候。不过担心adenosine万一停搏不是准备除颤器的原因。 停搏asystole,
ACLS里面就是CPR，iv epi，atropin，而不是电击。我理解因为电击本来就是短暂停搏
，在用于停搏就是雪上加霜了。 |
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s********p
发帖数: 1319 | 42 try to avoid 仅作用于AV Node 的药!
is
procainamide |
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W******g
发帖数: 143 | 43 This is really misleading.
次_ |
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s********p
发帖数: 1319 | 44 Misleading?
话是重了点,但怎么Misleading了?
"循证医学时代",别仅说啊,拿证据_______希望是AHA/ACC的证据......... |
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W******g
发帖数: 143 | 46 Equipment and Setup
The critical components of preparation for cardioversion are IV access,
airway management equipment, drugs for sedation, and monitoring and DC
delivery equipment (cardioverter).
Secure IV access is essential for delivery of sedatives, antidysrhythmics,
fluids, and possibly, paralytic agents. Although many of these drugs are not
used routinely, if they are needed, timing is likely to be critical. A
large-bore IV catheter should be inserted and firmly taped to the patient's
ski |
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a*****2
发帖数: 200 | 49 哈哈，啥叫抛砖引玉呢？！一个土贴子引来了这么清晰专业的解释，我赚大发了。
对于心律失常门儿清的本来就少，门儿清又愿意给你讲的更少了。
AVRT |
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