A*******s
发帖数: 9638 | 1 我不反对empiric treatment， 但这种治疗要有个度， 因为没有证据， 自己是医生应
该感到发虚才是。
我常常说，希望每个医生都牢记， 假设的诊断往往就是错的。 |
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y******a
发帖数: 590 | 2 A few questions based on the history you provided:
How long did his GI symptoms last? Any stool tests done?
Besides the fever, abdominal pain, swollen tonsils, any other symptoms like
joint swelling, joint pain, rashes, chest pain, oral ulcers, etc..?
Did he have similar episodes in the past? Why you say he has frequent
tonsilitis and oral ulcers? was it bacterial tonsilitis, or cultures were
always negative? How frequent his oral ulcer is? any recurrent fever in
the past (you say he sometim... 阅读全帖 |
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l*****9
发帖数: 9501 | 3 血培养阴性，咽培养阴性，药物对发热无效，怀疑药物热， 加上肝炎， 停药。
国内：他没用药之前就发热了
我：不是去基层医院了吗
国内：就是因为“发热、扁桃体化脓”去基层医院的。高热在前，用药在后，注意病史
我：那时的发热是因为扁桃体化脓，我觉着。服用的药应该足够降温了，后来的热性质
不同，伴有肝衰竭
国内：从一开始到现在发热，热型都一样
我：热型怎么判断?现在主要是肝衰竭吧？这个是唯一确定也拖不得的
国内：肝衰在积极纠正，主要现在在保肝
我：保肝，减药
国内：除了一组抗生素，其他都是保肝，对症支持的 |
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l*****9
发帖数: 9501 | 4 D二聚体太高，必须得预防DIC, 所以用肝素要用，三联保肝，激素，都是有利于肝的 |
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m****g
发帖数: 42 | 5 我觉得应该认真考虑一下是否HLH,免疫分析如何?有没有CD8扩增,NK功能如何?ferritin
level 是不是过千?如果是HLH,要化疗的,否则,没治. |
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l*****9
发帖数: 9501 | 6 国内: 补体，免疫球蛋白很低，补丙球不会加重肝衰，反而有利 |
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l*****9
发帖数: 9501 | 7 骨髓确实有嗜血现象，不过血液内科考虑嗜血是续发的，现在外周血常规，没有全血细
胞减少
如果是嗜血确实要化疗
ferritin |
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m****g
发帖数: 42 | 8 另外,每天输丙球?他的抗体水平低? IgG 半衰期是21天,要天天输吗?还有保肝,有这说
法么?除了给点vitK,怎么保肝? |
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l*****9
发帖数: 9501 | 9 哪位大夫可以帮助看看化验单？文件太大，可以email
ferritin |
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l*****9
发帖数: 9501 | 10 腹泻发热前一天出现，一过性，当时没做stool test,来我们医院后的stool test正常
-: 另外,每天输丙球?他的抗体水平低? IgG 半衰期是21天,要天天输吗?还有保肝,有这说
法么?除了给点vitK,怎么保肝?
ferritin |
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m****g
发帖数: 42 | 11 如何解释抗体水平低下? IgG,IgM,IgA, IgE 全低?患者难道有先天免疫缺陷? |
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l*****9
发帖数: 9501 | 13 一般状况可，神智清楚，生命体征平稳，皮肤黏膜无瘀斑，无出血点，扁桃体及咽后壁
溃疡明显好转，假膜明显减少
昨天在感染科的指导下上了万古霉素
保肝治疗后肝酶已经降到2000多，
夜间仍然发热达39.5度，
B超怀疑胆道蛔虫
凝血功能没有改善，纤维蛋白原1.3g, 血浆要不到，予静脉滴注纤维蛋白原2g,下午做
骨穿，骨髓涂片加培养
抗核抗体阳性，补体C3,C4下降，风湿免疫科会诊后考虑自身免疫性疾病可能
现在思路大概是这样的，扁桃体急性感染，诱发自身免疫性疾病，肝脏受损，大量饮酒
和外院不规范使用抗生素及假冒中药加重肝脏损伤和感染难以控制，既往可能有胆道蛔
虫病史
药物性肝损用上保肝药物后肝酶会降得很快，但是自身免疫性只用保肝不会降那么快，
患者的氢化泼尼松20mg Qd，量远远不足冲击量，如果单纯是自身免疫性疾病不太相符。
当地流行恙虫，患者有虫咬史，臀部有焦痂 |
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a*******n
发帖数: 40 | 14 我知道有一个需换肝的肝癌病人，因为体内病毒指标太高，医生不能给他做手术，他每
天喝美安公司的芦荟汁一瓶，一个多月后把病毒控制好，成功地换了肝，芦荟汁的排毒
功能可见一斑，不知道你们有了解吗？ |
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t*********m
发帖数: 360 | 15 真是一锅粥。看在病人年轻的分上放他一马，少折腾。看看进程。他的情况听起来还不
错，在好转，有机会。
倾向于病毒感染，病源性肝损。 |
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A*******s
发帖数: 9638 | 17 sepsis shock可以引起低免疫蛋白血症吧？ 有个study说如果高免疫蛋白反而死亡率高。
我在想，可不可以试一下IVIG？ |
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b******a
发帖数: 704 | 18 看了有点混乱，肯定不是医生写的。 要这么写病史和进展，肯定被上头的医生和会诊
医生骂死了。 |
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y******a
发帖数: 590 | 19 I am not convinced that he has immune deficiency. Based on all your posts,
he has not had any positive cultures anywhere. Hypogammaglobulinemia can be
caused by reduced hepatic synthesis, like in patients with cirrhosis. I am
not impressed by hypocomplementia either, for the same reason.
Go back to his history, he has had recurrent fevers for years. Has he ever
had any episode that he did use antibiotics and fever resolved by itself in
a few days? Do his fever episodes follow any patterns? ... 阅读全帖 |
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A*******s
发帖数: 9638 | 20 I believe what LZ meant is frequent tonsillitis with fever. These patients
need tonsilectomy in my opinion. I doubt he has a primary autoimmune disease.
ever
in
4- |
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l*****9
发帖数: 9501 | 21 这个病人胆红素，肝酶都下降很多了，一般状况也好很多，三天没发热了
disease. |
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l*****9
发帖数: 9501 | 22 他的ast从7000多降到了400多，alt从9000多降到了1200多，总胆红素也降到60多了 |
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A*******s
发帖数: 9638 | 23 Thanks for updating， great to hear the good news.
回过头来看， 我可能是对的， terry也是对的， lol |
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A*******s
发帖数: 9638 | 24 告诉病人， 我建议等康复后， 找机会把扁桃体切了。 |
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l*****9
发帖数: 9501 | 27 主治大夫综合各方面因素，得出以下结论：
单纯疱疹病毒(HSV)性暴发型肝炎
一般而言，如果同时发生下述3种情况，应考虑HSV性暴发型肝炎的可能：
(1)高热。
(2)血白细胞明显下降。
(3)血清转氨酶水平明显升高而黄疸不明显。另外，发生暴发型肝炎而没有黄疸；
HAV、HBV、HCV、HEV、HGV血清学指标阴性而一般情况又迅速恶化也应警惕HSV性肝炎的
可能。
引自
FarrRWetal．1997．ClinInfectDis，24：1191～1194
KaufmanBetal．1997．ClinInfectDis，24：334～338 |
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t*********m
发帖数: 360 | 29 A++, people is talking about you are "leaving". I don't worry about it at
all. Where could you go? Your nest is here!
Still, this case is full of speculations, and wrong concepts. this is NOT
the medicine that I learned here.
This might be a good example from which we can see how the western medicine
and Chinese western medicine approach a patient differently, and how to
reduce the suffering of this poor young man from care providers. |
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t*********m
发帖数: 360 | 30 this is an honest report. we feel confused, probably because we come from
different training systems. |
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l*****9
发帖数: 9501 | 31 自从病人于9月10日转入最后这所医院（省级最好的医院）以后，对他的治疗基本没有
失误，也没有耽误时间。他开始去的基层医院和中医，基本没有帮助，耽误了时间，而
且加重了病情。是这么回事吧？
我不是医生，不是很懂这个病例。
medicine |
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l*****9
发帖数: 9501 | 32 国内医院治疗病人的时候，还需要考虑花费。所以不会一开始就做所有可能相关的化验
，而是从最可能的诊断开始确认或排除。有些化验省级最好的医院也做不了。这个病例
的主治医生是耳鼻喉科的年轻医生，国内很好的医学院本科和硕士毕业后工作了四年。
表现还是不错的吧？
medicine |
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b******a
发帖数: 704 | 34 很有意思的一个病例。请问一下，主治大夫如何得到单纯疱疹病毒这个结论？ 有什么
检查发现吗？ 涂片，PCR，抗体或病毒培养？
感觉有点跳跃太快。病毒肝炎可能都可以有下面的表现。 |
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A*******s
发帖数: 9638 | 35 从有限的病史看， 这个病复杂化了是因为肝功能异常。
板上钉钉的是化脓性扁桃体炎/咽炎， 病毒性肝炎会不会并发？ 当然可能， 可是得有
证据， 不是套症状就诊断HSV hepatitis。
用一个疾病来诊断是一个原则， 按照这个原则，化脓性扁桃体炎/咽炎是原发病，肝炎
，药物热是并发症， 源于不恰当的治疗。
我和Terry都说了， 这个病人如果痊愈， 在于他的年龄和体质， 而不是走马灯的换药
和激素。 主治医生最后结论是病毒也否定了他们自己的用药。
停药后肝就保住了， 药物都在肝解毒，不用药肝的负担就减少了。 保肝三联恐怕只做
坏事不做好事。
一句话， 医学是科学，诊断治疗要有证据和依据， 不是想当然。 疑难病不知道就是
不知道，西医治不了请中医我也没有异议， 关键是中医要按中医的做法。 如果这个病
中医要上保肝治疗就是不伦不类了， 因为中医的肝跟西医的肝根本不是一个概念。
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l*****9
发帖数: 9501 | 36 both HSV DNA and HSV Ab are very high |
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l*****9
发帖数: 9501 | 37 both HSV DNA and HSV Ab are very high |
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A*******s
发帖数: 9638 | 39 I don't know that. If HSV PCR is positive, this is a good evidence to
support HSV infection.
So did the patient get the treatment for HSV? I doubt he would improve
without an antiviral treatment. |
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a*******n
发帖数: 40 | 40
我不是医生， 但是是听医生说的，所以我只能告诉你这些，如果需要的话，我帮你联
系一下那个医生，
我个人觉得帮助他排毒是当务之急，而芦荟汁绝对是最好的排毒天然产品，而且给身体
最需要的营养和氨基酸，我是听说日本原子弹后，只有芦荟活下来了，所以在日本芦荟
是大家都喜欢的植物。 |
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A*******s
发帖数: 9638 | 41 你这个intern水平是不是有点太高了？写得很好啊。
扁桃体和咽炎的最常见原因应该是病毒，这个没错， 但是腺病毒之类的， CMV， HSV
， EBV相对少见。 这个病能想到HSV很不错， 应该是个zebra， 但如果想到了并且同
时使用acyclovir更是完美了。 我治疗过HSV encephalitis， 出血很厉害， 这个病人
如果做了CT， 不知道能不能看到坏死和出血？
不能想象没有治疗能够痊愈的HSV hepatitis。
A nice case。
GAS |
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l*****9
发帖数: 9501 | 42 ferritin的结果一开始就给了，肝脾有肿大 （具体的B超磁共振结果文件太大，可以
email)。
颈前淋巴结肿大最大也就1.5cm左右。骨髓穿刺是由血液科会诊后认为要排除血液疾病
后进行的，因为这些检查差不多都要等3-5天才出结果，所以就同时进行了。患者来自
疫区，有蚊虫叮咬，有焦痂，所以会考虑恙虫，HSV肝炎有史以来在我们科还是第一次
碰到，确实不太熟悉。
GAS |
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l*****9
发帖数: 9501 | 44 纤维蛋白原降解产物和D二聚体一直非常高，more than 300ug/ml, any suggestions?
HSV |
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A*******s
发帖数: 9638 | 45 I think they ordered it because of DIC. Make sure he is not developping
DVT since he has been bedridden. |
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l*****9
发帖数: 9501 | 46 How can I make sure whether he is developing DVT or not? DSA? MRA?Is there
any other better method? He has never been bedridden absolutely. |
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m****g
发帖数: 42 | 47 只想再提一下病人的抗体低下，应进一步检查，很可能先有免疫低下，才有hsv
hepatitis. 一个健康的年轻人得hsv hepatitis 的可能性是很低的。抗体是B细胞生产
的，并不是前面有人说的有肝脏合成的（那人要是医生，请改一下这种信口开河的坏习
惯，要不明确，google一下很容易的）。肝问题和感染都不能解释抗体低下。实际上上
述两种情况，更多见的是抗体水平的升高。 |
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l*****9
发帖数: 9501 | 48 他的一般状况良好，饮食正常，没有卧床不起，每天都给他做下肢按摩，因为考虑到可
能有DIC所以一直用低分子肝素和前列腺素E1，但是目前没有发现DIC的征象，没有发现
血栓，肝功能好的非常快，AST已经降到285U/L了，总胆红素也只有50mmol/l了，但是D
二聚体依然很高。 |
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A*******s
发帖数: 9638 | 49 Then just ignore it, D-dimer is non-specific.
是D |
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