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发帖数: 305 | 1 张仲景方证化裁全解 004
http://www.zhongyi999.com.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=21330&fromuid=358062
(出处: 汉传中医师承论坛)
【传说】深圳-高珊珊-汉传讲师<[email protected]/* */> 20:00:30
大家好，今天讲两个方子，桂枝去桂加黄芩牡丹汤，炙甘草汤
桂枝去桂加黄芩牡丹汤，是太阳病中暍证的典型方证。
太阳病中暍证，是外感病的证型之一。
前几天在这里，有同学说“伤寒家眼中无湿温”，这个说法是错误的。得出这个结论，
是没有研究透彻《伤寒论》的真正内涵，没有理解清楚中医辨治学、外感病学的结果。
在中医外感病学发展史中，存在着两个旗帜鲜明的学派：伤寒学派和温病学派。两派之
间的争论，经久不衰。
秦汉时期，“伤寒”是一切外感疾病的统称。如《难经》记载：“伤寒有五，有中风，
有伤寒，有湿温，有热病，有温病，其所苦各不同”。
前面讲过，张仲景就是以《辨伤寒》、《评病要方》（一说《杂方》），内伤、外感分
立的不同辨治框架分别论述理法方药的，后世医家将张仲景内伤外感两部著作合为《伤
寒杂病论》十六卷，认为“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源”，用今天的语言来理解
，《伤寒杂病论》就是“外感、内伤论”的意思。
可见，在汉代及之前，“伤寒”一词，泛指一切外感病。
晋唐时期，经方学概念混乱已开始初露端倪。
如南北朝时期陈延之的《小品方》就说：“《论》曰：古今相传，称伤寒为难治之病，
天行温疫是毒病之气，而论治者，不别伤寒与天行温疫为异气耳。云伤寒是雅士之辞，
云天行温疫是田舍间号耳，不说病之异同也”。
东晋葛洪的《肘后备急方·卷二·治伤寒时气温病方第十三》说：“伤寒，时行，温疫
，三名同一种耳……如此诊候相似，又贵胜雅言，总名伤寒，世俗因号为时行”。
唐代孙思邈“披伤寒大论，鸠集要妙”，在《千金》卷前也说：“伤寒热病，自古有之
。”
孙思邈又说：“论曰：夫小儿未能冒涉霜雪，乃不病伤寒也；大人解脱之久，伤于寒冷
，则不论耳。然天行非节之气，其亦得之，有时行疾疫之年，小儿出腹，但患斑者也，
治其时行节度，故如大人法，但用药，分剂少异，药小冷耳”。
第一句，说的伤寒，是狭义的伤寒，专指伤于寒邪。小儿没有脱离怀抱，受到大人呵护
，不会出外冒涉寒冬霜雪，因此不会感伤寒邪。一旦长大了，脱离了怀抱，能跑出玩了
，就和成人一样了，什么外感都能触到。
第二句说，另外，天行时疫，都会感伤，辨证治疗，和成人没有区别，不过是药量小，
药偏凉。为什么偏凉？一般说，小儿处于旺盛的发育阶段，三阳偏旺。
这一条说明，《千金方》，同样是用“伤寒”来统一命名外感病的。
可见，在晋唐时期，外感病称为“天行温疫”，又称“伤寒”。不论称“温”称“寒”
，都是外感病的统称。
隋唐以前，医生社会地位不高，如《后汉书》、《三国志》中皆有“耻以医为业”、“
本作士人，以医见业，意常自悔”的记载。隋、唐设医博士，多由士大夫为医，故医学
风气亦随之一变。隋唐以前，医家多讲治法，罕言医理，而隋唐之后，医家多论医理，
至宋明理学，则论理风气更甚。
《四库全书总目提要·子部·医家类小序》言：“儒之门户分于宋，医之门户分于金元
”。宋金元时期是中医学由盛转衰的分界点。
到了宋金元时期，众医家纷纷开始对《伤寒论》的理法方药进行改良，“温病”的概念
也发生了演变。到了明代，伤寒学说开始大大的退缩，代之而兴的是各种外感诸病，而
广义温病正在酝酿之中。
至清代，温病学作为一门独立的学科形成。温病学派认为，《伤寒论》一书，讲的就是
单一的伤“寒”病，没有讲到“温”病，因此必须另起炉灶，重新打造一个温病证治体
系。
这种“头上安头”的错误，都是不深入考镜源流，不懂得中医学本来真貌，不深究经方
学辨证论治框架原理的结果。
前面讲过张仲景书籍的流传与沿革，我们知道，张仲景的著作在碾转传钞之间，条文顺
序、部分字词语句都已经变化。张仲景原文，是前论后方，且按照外感、内伤的不同辨
治框架分开阐述，而后世《伤寒论》《金匮要略》版本把方证合一，且内伤外感框架杂
糅混淆，本来面目已经丧失。
目前传世的《伤寒论》一书，主要论述外感病的各种传变情况和对治。然而，纵观《伤
寒论》内容，并非专为外感病而论，其论述的内容，是一切疾病的辨证论治的大法，辨
证方法，采用三阴三阳的六纲辨证理论，以“五证”病机为根本，理法方药具备，赅括
百病。
因此，将其认为是专治伤寒外感病的书，是有失公允的，也导致了后人对其产生了严重
误解，认为该书就是单纯“六经辨证”论治外感伤寒的，而《金匮要略》才是“脏腑五
行辨证”论治内伤杂病的。我们认为，即使原书名为《伤寒论》，也不过是仲景用“伤
寒病”来举例，借以阐明六纲辨治百病之大法的。
在基本概念上，《伤寒论》将外感病和本病（内伤病）混淆在了一起，如将太阳病外感
证（太阳中风，太阳伤寒）当作了本证，而太阳病本证（表阳热实）被当作了阳明病外
证（白虎汤证）。
并且，外感病，古代统称“伤寒”，其实包括温热病邪在内，在《伤寒论》中并非没有
论述；《伤寒论》已经讲述了外感温热病的治则治法：
“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病”；
“太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟，小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷
，小有劳，身即热，口开前板齿燥。若发其汗，则其恶寒甚；加温针，则发热甚；数下
之，则淋甚”；
“太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之”；
“太阳中暍，身热疼重，而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也。一物瓜蒂汤主
之”；
“温病，头痛，咽干，发热，目眩，甚则谵语，脉弦而急，小柴胡加黄连牡丹汤主之”
等等。
以上诸条都是《伤寒论》和《金匮要略》论述外感热邪辨治的条文证据。
谁说仲景只懂“伤寒”，不懂“温病”呢？
然而，王道安、吴又可、叶天士、薛生白、吴鞠通等等后人却偏要标新立异，认为“决
不可以伤寒六经病诸方通治也”，污蔑仲景不懂温病，因此“自废武功”，置仲景“屠
龙之术”而不用，仅以参苏饮、和解散等平和之剂而代之，琐细沉弱，“未见其妙”。
而当今学院派中医，从面目到实质主要承接自金元明中医的杂乱之象。真正弥伦磅礴、
救苦救难的正统中医学，已不复见。
因此，刘志杰老师含辛经年，详加稽考，刺血为墨，复其本源，系统性恢复了中医学术
真貌——汉传中医学。
刘志杰老师有言：《伤寒杂病论》的理论框架和内涵，隐于条文方证之中，只有深入地
进行研究挖掘，才能够完整地提取出来，才能够还仲景经方理论之原貌，才能找出传统
医学理论的科学内涵，才能使中医得以真正意义上的振兴。
汉传中医分为医经和经方两家；经方学又分内伤和外感两个系统辨治框架，这些我们在
《汉传经方辨治学》和「中医科学与标准化诊疗」百期系列临床讲坛中详细讲述，这里
大家稍作了解即可。
今天要讲的桂枝去桂加黄芩牡丹汤，就是经方学外感病部分的“太阳病中暍证”典型方
证。
暍，就是热邪。中“暍”，就是外感热邪，包括了一切外感热病。所谓春伤温，夏伤暑
热，秋伤燥热等，都可以理解为“中暍”。
中暍，包括了外感湿温、热病和温病（风温）。
桂枝去桂加黄芩牡丹汤治疗的，就是“风温”：
桂枝去桂加黄芩牡丹汤
芍药 三两（君）
黄芩 三两（臣）
丹皮 三两（臣）
甘草 二两（佐）
大枣 十二枚（佐）
生姜 三两（使）
条文：风温者，因其人素有热，更伤于风，而为病也。脉浮弦而数，若头不痛者，桂枝
去桂加黄芩牡丹汤主之。（桂本）
右六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
这个方，是桂枝汤去桂枝，加黄芩和丹皮。
去桂枝，是因为桂枝药性温热，有解肌发汗的作用，用了会热上加热而伤津液。加黄芩
和丹皮，主要就是清泻燥热。
留下一味生姜，反制诸药，以防寒凉太过，同时有祛风的作用。
这个方，同时可以看做《伤寒论》黄芩汤加丹皮生姜而成，因此它也具备黄芩汤的方义
：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤”。
桂枝去桂加黄芩牡丹汤的方义，条文里解释了：
身体素有热，即体质偏热，又感受了风邪，这是太阳阳明并病合并太阳病中风证，会发
热、汗出、恶风的，同时出现浮弦而数的脉象，如果在里水热偏盛，还会出现“自下利
”。
“若头不痛”，这句去掉。外感风邪束表，可以有微微的头身痛，这里去桂枝的原因，
主要是表里热而津液亏，去桂枝以减轻本方辛温发散津液的力量。在表的这点风邪，用
三两生姜就可以解决。
桂枝汤是治疗太阳病中风证的祖方，又被称为“万方之祖”，桂枝汤的化裁加减是非常
灵活、随机活变的，桂枝汤去桂加黄芩牡丹，就变成了治疗太阳病中暍证的方子
虽然方剂由阳旦类方变为了阴旦类方，由治疗中风变成了中暍，但仍然遵守着桂枝汤的
配伍法度。这说明两个问题：
1.方剂是可以随证化裁加减的
2.方剂的化裁加减要遵守方剂配伍法度，也就是三才、四象、五行的理论框架与基础原
理，这就要透彻学习刘志杰方证解析法
不会透彻解析方剂，学再多的方剂，临证也是死套方证。而对于所用方剂的病机内涵和
药症内涵，乃至大范围的方证广用和活用上，则仍是一知半解，不知其所以然。
方剂的化裁加减是千变万化的，然而万变不离其宗，离不开“六神方”，桂枝汤之所以
是“万方之祖”，就是因为它是六神方中小阳旦汤的变方。
有些无知之人，不仅没有读懂《伤寒论》既论伤寒、还论温病，既论了外感、更论了内
伤的内涵本义；更没有读懂、甚至没有读过《千金》《小品》《外台》《武威汉简》等
其他经方学著作，一叶障目而不知经方学全貌，读一残卷即谓我之知以尽圣；甚至荒谬
的认为所得残卷为不可更改的真经，敝帚自珍、否定方剂可以加减、化裁而故步自封，
不加减、不合方，刻舟求剑而终不可得，这距离论广汤液的仲景先师已经天堑之遥，距
离系统性完善经方学辨治框架的刘志杰老师更是遥不可及。
炙甘草汤
生地 一斤（君）
人参 二两（臣）
麦冬 半升（臣）
麻仁 半升（佐）
甘草 四两（佐）
大枣 三十枚（佐）
阿胶 二两（佐）
桂枝 三两（使）
生姜 三两（使）
条文：伤寒脉结代、心动悸，炙甘草汤主之。（宋本伤寒）
治肺痿涎唾多，出血，心中温温液液，炙甘草汤方。（金匮）
治虚劳不足，汗出而闷，脉结，悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死。（千金翼
方）
上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日
三服。一名复脉汤。
这个方子生地240g量大效弘，为君药，解决热燥伤津液，伤及营血分的问题；以人参、
麦冬为臣，性凉清热、甘滋津液
麻仁、甘草、大枣、阿胶四味佐药保津液，解决津血枯干，脉中无津血充斥，心无所养
，心悸，脉结代的不适主诉。
同时，以桂枝、生姜各三两，温阳通脉，解表之风邪，在本方为使药。桂枝、生姜两个
温散药，反佐于一派滋腻寒凉诸药之中，利于阳气输布，同时，也解决了在表的余邪。
全方配伍精当，清热甘滋而不敛邪、不伤阳气。这个方除了治疗脉结代、心动悸的热性
心律不齐、心肌炎、心脏病之外，还能治疗热性的肺痿。
“肺痿”病名，首见于《金匮要略》，病位在肺，典型症状表现为“咳吐涎沫”，病理
上寒证、热证、寒热夹杂证都有，类似于西医的肺纤维化等疾病，其中，五证属于热燥
多寒饮少的阳痞证的，可以用炙甘草汤清热、滋养津血、补中益气为治。
包括一些顽固性的皮肤病，如牛皮癣等，只要方证相应、药症相对，用炙甘草汤也会有
非常好的效果。
讲一个医案来通顺思路：
1 搜集全部症状和舌脉体征
靳某，女，26岁，2016年4月10日初诊
主诉：面部过敏，红肿、痒、干一年余
现病史：面部遇热则痒，冰敷则缓，曾用抗生素，激素及中药治疗不效来诊
刻下：面部红肿而痒，皮肤干燥，两眼肿成缝状难睁开，眼干涩痛，不易流泪，口干口
渴甚，想吃凉，吃凉易腹泻，大便1-2日一行，偏干，小便黄、频，心烦，眠浅，梦不
多，一直痛经较重，血块多，先期色深红，5-6天结束，很少出汗，恶热，遇热则烦。
脉象：沉散
舌象：舌质淡，苔薄黄
2 辨六纲，求病位和病理
很明显，对患者造成困扰的主要症状在表，患者因为整个面部的严重发红肿胀，长期需
戴口罩墨镜；但是详细问诊及看脉，里病才是病机关键所在，“有诸内必形诸外”，里
热津亏严重，必然表现于外，从而出现表热而津亏不能荣养之症。
病位：表里同病
病理：热多寒少
六纲：太阳阳明太阴合病属少阳
3 定五证，求寒热轻重
这位患者表里热象明显，且能够润养皮肤的津液严重不足，这是热燥证，同时，还有个
太阴里虚寒，包括痛经较重、血块多，吃凉则腹泻等，包括皮肤肿，都属于水液代谢不
利的饮证范畴，总属于一个寒热错杂、热燥多寒饮少的复杂病机，总属阳痞证。
4 明病本，求病理产物（略）
5 知类方，确定选方范畴
阳痞证，要选阴旦类方对治，我们在阴旦类方方剂库里检索对应方即可，因此也确定了
以寒凉药为君臣药的配方思路。
6 抓主症，求君药
表里燥热是病机的关键，我们选用生地为君：
生地，性寒，甘滋
《神农》主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤除寒热积聚，除痹，生者
尤良，久服轻身不老。
生地清热，大补津液而润燥滋养津血，因此还能润燥通便，解决表里燥证
7 立兼症，求臣药
人参，性凉，甘滋 微苦
补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
这里用党参来代替人参，主要是基于替患者降低药费的考虑。
人参属五加科，主产地是东北吉林地区，古代上党地区也曾经是主产地，上党地区所产
的人参，称为“上党参”。
党参是桔梗科植物，首次被记载于本草著作中，也已经是清朝的事情了（首载于清代吴
仪洛《本草从新》），和人参根本就是两种药，甚至不是一个植物种属。
这是人参，是五加科植物的干燥根
这是党参，是桔梗科植物的干燥根
但是，因为人参价格昂贵，入药没几个人能吃得起，并且优质资源严重不足，党参与人
参的药性和疗效相仿，所以目前只好用党参来代替人参了。
它能养津液，清温除烦，辅助生地发挥作用。
麦冬，性凉，微酸 甘滋
《神农》主心腹结气，伤中伤饱，胃络脉绝，羸瘦短气。久服轻身不老不饥。
麦冬擅治久病虚劳的津亏不能润养内外诸症，性酸敛化，能够把外散的阳气内敛，从而
消肿
石膏，性凉，味酸
《神农》主中风寒热，心下逆气，惊喘，口干舌焦，不得息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳
金创。
石膏性凉，凉能除烦。味酸，酸能敛化火热，使外热内收，里热下行而不上炎，表里之
烦热，都可以解决。
浮萍 凉 辛
《神农》主暴热身痒，下水气，胜酒，长须发，止消渴。久服轻身。
用浮萍来解决暴热身痒、浮肿的问题。
8 固中气，求佐药
以炙甘草、大枣为佐药，辅君臣，护胃气
甘草 平 甘滋
《神农》主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。
大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不
足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
这两味药在此，有调和诸药的作用，能调和诸药的协同性，发挥“团队精神”，加强治
疗效果。
9 夹杂症，求使药
桂枝 温 辛甘滋
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
生姜 大温 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去
臭气通神明。
桂枝生姜为使，起沟通阴阳的作用，同时制约君药臣药的寒凉之性不至于太过，温太阴
里寒、散在表的风邪。
10 遴选对治方，求方证基本相应
通过以上六纲五证和药症分析，选用炙甘草汤对治
11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
炙甘草汤去麻仁、阿胶，加石膏浮萍，加强散表邪、敛阳气、止痒消肿的力度
12 确定处方，完成辨治
生地160 麦冬45 党参30
石膏90 浮萍45 甘草60
大枣30 桂枝45 生姜45
3＊7/7
2016年4月16日复诊，面部皮肤已恢复正常，摘下了口罩和墨镜，诉服药后两天面部红
肿干痒基本消失，大便日一次，口干渴较前缓解，仍喜凉饮、眼干、眼皮痒，据舌脉体
征及症状继续服药巩固治疗。
复习一下，这两节课我们系统讲了桂枝汤化裁而成的阴旦汤类方，总结如下：
仲景对桂枝汤灵活化裁而成的阴旦汤类方，我们讲完了，这是仲景示现给我们的例题，
那么，我们根据方证化裁原理和临床实践需要，是不是能随证化裁出更多的方剂？
临床上常用的，还有桂枝加栀子汤、桂枝加金银花汤、桂枝加大黄芒硝汤等方，通过系
统学习汉传的辨证理论，以及解析方剂的刘志杰方证解析法，对一个加减方的寒热病机
、药症主治等全部搞清了，再在刘志杰经方辨治法式指导下进行临证分析，就可以正确
的使用和活用、广用仲景方剂了。
这样来学习仲景方剂、使用仲景方剂，临床疗效较不学、不用者将不可同日而语，希望
大家课后要勤于思考和临床实践，学而时习之，必有所成。
【传说】深圳-高珊珊-汉传讲师<[email protected]/* */> 22:15:53
今天的课就到这里，谢谢大家 |
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