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发帖数: 12296 | 1 身患渐冻症，妻子被感染，自己又身处救治一线，张定宇很难抽得出身。但无论是对于医生同行，还是普通民众，感染后的临床用药以及治疗，都是极为宝贵的值得交流的经验。
金银潭医院是武汉的传染病专科医院，作为院长，张定宇带领团队对2019年12月29日转入的首批7名不明肺炎患者开展了流行病学调查，收集支气管肺泡灌洗液样本送检。他还将抗艾药物克力芝用于治疗新型冠状病毒肺炎的重症患者。
近日，北美华人医生群邀请到了院长张定宇，分享了对新冠治疗的药物和治疗的经验。
内容摘要：
1. 克力芝是很多一线医生喜欢的主打药物，可以减少重症向危重症的转化率。
克力芝的主要副作用是胃肠道的，恶心、呕吐、腹泻；这个药在治疗艾滋病时没有这么强的反应，但新冠肺炎的病人反应很大。另外就是心率减慢，因此服β阻滞剂的要小心，还有和某些降压药、降糖药的相互作用。
艾滋病人服用此药的，新冠肺炎的感染率有所降低；追踪了一千多例，只有3-5例感染新冠肺炎。
2. 瑞德西韦临床试验仍在进行中，以2:1的比例给药，即实验中用药的人数是给安慰剂病人的两倍。虽然是双盲，但可以看出明显疗效，减少重症组向危重症组的恶化。
3. 危重症病人一旦上膜肺ECMO就很少能拔管了（死亡率高）。和禽流感不一样，后者上膜肺3-5天就可拔管。
4. 血浆疗法：对重症病人效果较好，危重症病人能维持较长的血氧浓度。
5. 发现一些病人咽拭子阴性，但肛拭子依然阳性。
6. 新冠肺炎病人病程是由下而上，即病变从肺底部开始，再往上发展（这也许是为何早期没有上呼吸道症状），主要是间质渗出，再到肺实变。
抗艾滋药物克力芝有前途，但要小心不良反应
我主要想先介绍的是我们开展的药物临床研究这一块，病人来了以后，关键就是没有药可以用。
最早我们接触到克力芝（洛匹那韦/利托那韦）来源于中日友好医院的曹彬教授。他给我们推荐了这个产品，正好我们又是一家“抗艾滋病”的医院，，我们手上有克力芝。之后，我们医院很快在通过医院的伦理审查后，立项发起了一项临床研究，就是用克力芝和不用克力芝的进行对比，因为没有安慰剂可以使用，就做了这么一个开放的研究。
目前为止，已经入组了将近202例，两三例有“脱落”，只有198例入组完成。看上去觉得（克力芝）还是能够降低死亡率，也减少危重病例发生率的。
在研究过程当中，我们采集了病人的肛拭、咽拭以及血标本。采集的时间是服药前，服药后5天、10天，如果还病人没有出院，还有15天及24天的随访。肛拭、咽拭以及血标本的一些检测，还没开始做，估计我们明天就会讨论这些检测的一个方案，我们留下这些样本主要是想看病毒载量以及血中抗体的一些变化。
我们对克力芝的使用还是比较有信心的，虽然刚开始的时候对它抱以很大的希望，用到中间的时候，因为一些不良反应又对它有一些疑虑。到现在，感觉它还是一个非常有前途的对抗新冠肺炎的一个药物。
它的主要不良反应还是胃肠道反应。
胃肠道反应，再就是腹泻、恶心、呕吐。我也不知道为什么在新冠肺炎的病人里面会有这么多的胃肠道反应。其实这个药是在艾滋病人身上在使用，没有发生这么多的严重的胃肠道反应，虽然有一些，但是病人基本上能够耐受。在这次病例当中反而很多的病人不能耐受胃肠道反应。
这个药的另外一个问题就是它导致的药物间的相互作用。
一些降糖药或者β阻滞剂和其他的一些降压药，这些药物所产生的一些血药浓度升高导致的（问题），比如β阻滞剂对血药浓度增高导致心率减慢。我的一位书记他当时在吃克力芝，同时又在服用β阻滞剂，有一天的心率突然就降到这30-40次，当时把人给吓坏了，所以我们就特别警惕它的一些（不良反应）。
特别要警惕它的不良反应。不良反应包含胃肠道反应，还有这个药本身会导致心率减慢，因为它QT间期的延长（是指心电图中q波到t波之间的时间，正常为0.32~0.44s之间，大于0.44s为qt间期延长）或者因为其它的缘故，所以这一块可能要特别的小心。
这也是在使用（克力芝）的两个星期以后，我也在不同的场合提示，我们的同事使用药物的时候一定要小心。
艾滋病人感染少
关注克力芝，还有一个很重要的原因，是我们在这次的新冠肺炎的疫情当中的一些观察。
武汉市有将近五千多人在服用抗艾滋病的药物，因为克力芝是作为艾滋病的二线药在使用，这些人中只有600多人有服用克力芝。
我们随访了将近1000的HIV感染者，1000人当中只有3~5个，确切的数字，现在我记不清楚，我们还在进行，这些人中目前只有3~5个新冠病毒感染者，至少是不到10个人有感染，是远远低于普通的市民的感染情况。
另外我推崇克力芝的原因跟我自己（的经历）有关。因为我有渐冻症，在服用多提阿巴拉维（音译）药，用上去以后，反而是我没有被感染。正好是因为我的妻子被感染了，我跟她有非常密切的接触，可我没有被感染，所以我相信抗艾滋病的药物可能会有抑制病毒复制的作用。
我们目前也准备把现在5000多个HIV感染者的随访全部做完。已经做了1000个，把后面的4000多个HIV感染者的随访的工作做完后，会有一个比较详实的证据来证明抗艾滋病、抗逆转录酶的抑制剂和蛋白酶抑制剂的联合使用，实际上是能够阻止新冠病毒的复制的。
关于阿比朵尔，我们没有使用经验，只是专家在媒体上在宣传，在推崇这个产品，所以我们对这个东西是没有太多的发言权。我们对它不是特别了解。
瑞德西韦的临床研究
瑞德西韦是以我们医院为主展开了临床研究。
我们整体的目标的入组人数，重症的病例大概是400多人，轻症有300多人。目前的入组情况，是以2:1的比例来投药，就是让活性药组的人数稍微多一些，安慰剂组的人数少一点。但是临床大夫实际上是能够感觉到哪个药是安慰剂，哪个药是活性药，整体的感觉瑞德西韦的效果还是比较明显，能够阻止重症滑向危重症的这么一个状况。
重症与危重症的治疗
目前临床治疗的难点关键就是在危重症这一块。
危重症直到目前为止，应该来说没有好办法。其实到目前为止，只要是做了气管插管的病人，很少能够成功拔管。所以危重症的救治是一个极大的瓶颈。上了ECMO（体外膜肺氧合，俗称“叶克膜”、“人工肺”）的病人，仅仅就是听到了中南医院的彭志勇教授这一块有个病人是活过来了，其他的没见着活的病人，特别能够盼望有一个药能够阻止滑向危重症。
克力芝的话，似乎有这么一个作用，我们有几个很典型的病例，虽然证据不强烈。有个典型的病例使用克力芝以后，他的整个病程也比较长，整个肺的损伤非常严重，到现在为止病人还是不能脱离氧，但是能够存活下来。他整个肺损伤很严重，现在已经在纤维化的吸收阶段，到现在为止，还要吸氧状态下，才能够满足呼吸交换。我们推测这种病人的话，他如果当初没有使用克力芝，很可能已经死亡。
同期我们一个对照的病人，实际上当初也是推荐他使用克力芝，因为他的胃肠道反应，后来没有坚持服用，只服用了两天。之后这个病人最后也做了气管插管，上了人工肺，但是这个病人最终还是走向了死亡。
关于病死率，（我们医院的）整体数据应该比现在的整个武汉市的病死率要高一些，这和我们收治的危重病人比较多有关系。
血浆治疗，是这一段时间我们才开始展开的。
我们目前最长使用的病人也只有5天，总共用了6个病人，有4个是重症，有两个是危重症。整体感觉还行，怎么叫还行？一是，血氧的情况得到一些改善；二是淋巴细胞得到一些回升。重症病人的自主症状，自我感觉比较好，而且也看得到精神状态也比较好。危重症患者使用了恢复期血浆以后，情况也略有改善，就是说能够维持到用相同的呼吸参数的时候，血氧能够维持。因为实际上，很多做了气管插管的病人，我们看得到它是一步一步滑下深渊，是走向一个不可逆的过程。
核酸检测假阴性可能是采样的问题
现在康复的标准还是用的国家第5版的诊疗方案，就是两次核酸阴性，病人三天没有发烧，自主症状感觉改善，就算是康复。康复以后这些病人，咽拭子是阴性，但是肛拭子（我们）没有做。
早期的时候我们做过一批病人的肛拭子和咽拭子。不是针对出院的病人，是在院的病人。
那些病人已经是发病十几天以后了，10天到15天，甚至25天，是住院10天以后的病人。这时我们发现他的咽拭子会是阴性，但是肛拭子是阳性。
实际上很早的时候，当时我们是1月10号和1月15号做了核酸和抗体（检测），所以这个数据应该是比较完整。我们也把这个数据推荐给了其他的人。现在有些专家开始关注肛拭子的问题，实际上很早的时候，这个现象就存在的。
我们最早期的一个危重病人，也算是我们一个著名病人，他转来以后，因为已经做了气管插管，我们是取得他的气罩的分泌物，做了几次咽拭。呼吸道的分泌物的核酸是阴性，但是他的肛拭，在他的大便里面检出来高拷贝数的病毒的核酸。早期的这些检测都是和中科院武汉病毒所联合在做的，就是石正丽研究员下面的另外一个实验室，周鹏研究员的实验室里面展开的。
关于PCR的阳性率比较低的问题，我感觉应该是采样的问题。这就可以回溯到我们最早的这个病例发现的这么一个问题。
我们第1组的7个病人，当时是我了解到武汉市CDC当时给这些病人做过咽拭子的核酸检测，检测全部是阴性。当时是武汉CDC是有能力检测核酸的。这个核酸当时是涵盖SARS冠状病毒的核酸，实际上检测SARS冠状病毒。当时如果检测SARS冠状病毒的核酸的话，它也应该呈一部分阳性。
所以当时我听说，没有在咽拭子里面找到这个核酸以后，这7例病人我们全部给他做了肺泡灌洗。肺泡灌洗的结果就是武汉CDC和武汉病毒所各有两个，同时有检出了两个病人全部都是阳性。后来武汉病毒所又检出了另外的三个也是SARS冠状病毒呈阳性。
再后来一点，武汉病毒所使用其他调整的检测方法，实际上这七例病人，也就是所有的病人的核酸全部呈阳性。所以我相信，（这些假阴性）应该是采样的问题。
病变从肺底部开始
但是我们不可能把所有的病人都做肺泡灌洗。病人的感染，冠状病毒的感染好像是先到肺底，从肺的末端感染，肺泡里面的感染，感染的病毒足够多以后才会到上呼吸道，才会到咽部，而不是从上往下。给人的感觉是从底向上。
这个感觉也是武汉同济医院的赵建平教授的一个感觉，他读到放射的片子的时候也是这么一个感觉。感觉早期这些病人，都只是在肺底上面有一颗一颗几个病毒的这么一个感染，成毛玻璃样的改变，到后来就一片一片的往上面再感染，而逐渐成为了一个叫做是所谓白肺。
而白肺又不同于其它以前的一些渗出性的改变，很主要是一些间质性的改变，这样导致的病人完全是干咳。如果没有合并细菌感染的时候，病人全部是干咳，它没有痰，咳不出痰。白肺的改变主要是间质的一些渗出导致的一个实变的过程，而不是真正的渗出性的一个改变。
这又要回到我们刚才说的危重病人抢救。在17年的时候，我们医院也收治了大量的禽流感病人，禽流感病人的分泌物非常多，你给他上了膜肺以后，很多病人很快在3~5天就可以撤机，而且用上膜肺以后，病人的变化是一天一个变化，它很快开始是白肺，很快肺会变透亮，完了以后逐渐有吸收，5天、6天，甚至一周以后，很多病人都能够脱机，都能够退下膜肺。 |
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