在美行医一年记 (内科） - MedicalCareer版 - 未名存档

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MedicalCareer版 - 在美行医一年记 (内科）

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T****g 发帖数: 705	1 在美行医一年记（内科）8-29-2021 时间飞逝这四个字似乎可以做任何记录体的开篇。一年前的这个时段，忙碌的住院医毕业，搬家，再次横跨美国回到华州大农村，考执照，上岗。还正赶上果园里蟠桃丰收，似乎啃着流着蜜汁的蟠桃还是昨天的事情。现实中的昨天，又是在果园里对着满树的蟠桃欣喜不已，桃子好吃的都能把吃饭省略了。正式做医院管床医生(hospitalist)独立行医一年了，记录一下，分享给同道。也是小小的总结，有兴趣的读者也许会有些小小的启发。上岗培训也就是几天时间，在网上做了常规的医院新员工培训。接着就是熟悉环境，熟悉电子系统，然后是一天跟着一位老医生查房，再一天跟着一位同事收病人。接着就是全面开工了。我们医院的查房和收新病人是不交叉的，这种排班在美国的医院并不占多数的。因为这样排班对于查房班的医生会轻松很多。作为资本家的医院，能保留这样排班设计的医院是越来越少了，所以我的同事里在这里工作超过十年的占了三分之一，而且流动性不大。目前三十多位住院部内科医生，因为医院在不断扩张，每年都招人。走的人也有，但比较不频繁，大概两年最多有一个离开的样子。同事里有一家四个人都在这里工作的，有结婚搬家到加州还在这里上半职的，还有一位印度飞人医生，在这里工作在印度生活的，也是因为印度移民绿卡排期太长的缘故。总之，在这个由一半多FMG医生组成的团队，虽然我是第一个CMG，但适应是分分秒秒的事情。而且，还有个第二代的华裔医生竟然能说些中文，他老婆是医院急诊科的医生，中文更好。总之，这样的工作环境人员的构成是挺好的。这也是提醒要找工作的三年级同学，面试时要注意一下将来同事的人员构成，排班是否合理，还有要感觉工作环境的氛围。全面“独立”开工适应期在工作两天后，尤其是熟悉系统后，就感觉放松很多。但是对 Independent practice的理解和实践也是慢慢成熟起来，当然还有很多上升空间。目前看，几个关键的方面还是有了些心得，包括和团队的关系，在团队中的位置，以及对诊疗能力体现。 “独立”与团队的关系，很微妙。独立就是对在自己管的病人，所有的住院期间的医疗是要全权负责的。当然可以随时叫会诊，但是如果是碰到不给力的专科医生，会诊给些不痛不痒的说法，没有多少帮助，很多时候还要管床医生自己搞定。Uptodate真是随时点开查询确认。如果跟给力的专科医生一起管病人，就放心轻松很多，还能学到不少专科医生的大刀阔斧的治疗方法。记得有个心衰的病人因为感染住院，一直吃着Entrasto ，血压很低。我问心内的是否能暂时停几天药，心内的老大说，只要不晕厥，不能暂停，血压就是要低，因为心排量只有20%，你能指望什么？停药了，会加速心衰恶化，死亡。还好那个病人对抗生素治疗反应不错，入院时的SIRS很快纠正，每天看着他的低血压，颤巍巍地结束静脉抗生素疗程，放他回家，接着让心内的管理他的心衰和低血压吧。护士是否给力也是有很大差别。总之，西部的护士比纽约的护士要好管理很多。执行医嘱的能力和干活速度都还不错。也许是辅助人员很庞大的原因，抽血有实验室的随叫随到，液体有药剂科配好了传给护士来用，不好扎的静脉有专门的人员随时帮忙，收集尿粪标本有护工进行，送病人做影像检查有专门的团队，总之，西部的护士好像工作还是比较好做的。通常是1比4-5个病人，所以，医嘱执行的都比较快。比较令人满意。另外，事实就是，和有经验有责任心的护士一起工作，就是比较放心。有些小护士，就要多操心不少。目前看，西部工作的好处是这里的医护文化比较健康，护士都很职业地服从安排听从指挥。一年了，护士们性格禀性又不同，流动性也不小。能记下名字的大多数是比较有特色的。护士们能放口头医嘱，省了不少时间。这比住院医时是一大飞跃。跟药剂师打交道不少，能帮不少忙，如果用华法林，万古霉素什么的，放进去医嘱，药剂师就把细节搞定了。相当于有药剂师盯着剂量，弊端就是病人被抽血次数可能会增多。清闲一点儿时，想着自己管理吧，隔天抽血也没问题。药剂师就是比较死板，只是照着protocol做事，他们的职业也决定了，他们不可能全方位比较全面地管理病人。 Case manager是国内医疗系统中没有的一个职位，但在美国，却是每天查房必须在的角色。因为他们的工作着重在保证病人出院的安全性，牵涉到出院时病人的去处。有些老病人没有家人没有朋友，给他们找出院的下家，还是挺挑战的。有些特殊需要的，比如病人需要家庭氧疗，家庭物理治疗，家庭护理，轮椅，贵重药物等等，各种繁琐的出院计划都是这个职位来完成的。我们医院一些护士转行做这个职位，他们也可以放口头医嘱，帮助医生干活，挺好。关于住院部管床医生在团队中的位置，也是很灵活的。美国的医疗服务是船长制，医生象一艘船的船长一样，负责任把病人往康复的正确航线上指引，负责任安排好各个船员的工作，要知道哪个船员会做什么。我常常用Treatment team这个大帽子来跟病人和家属谈话，让他们知道，是很多人围着他们在工作，以病人为中心，确保他们在医院就医期间得到最好的服务。有时候还会把专科医生的角色凸显出来，告诉病人坐在驾驶席的是专科医生，我们作为管床的内科医生，是副驾驶，来更好地保证我们的大船朝着正确方向行驶。还有，关键的关键，病人对治疗的良好反应，是因为病人的机体胜利，治疗团队只是在停供必要的帮助。病人才是最重要的关键所在。另外做船长，肯定会有些船员的动作慢些，迟些，晚些，放平心态，尽力而为。在医院工作的每个人都不容易，原则就是善待每个和自己一起工作的。也许会有人认为这是老好人作风，不适合帮助医生树立威望。还是评本性而为吧。记得有个超级肥胖的病人，绞扎性疝气术后感染，我给了万古和柔星，用了三天，急性肾衰就出来了，虽然立刻换抗生素，最后他还是住了近一个月的院，不得已还进行了透析。还有一个有Bipolar的盲人，有很多慢性病，反复住院，一住院就是一个多月，很难找到出院安置的地方。管过她两三次，她的健康状况一次比一次差。早些时候她还能用语音命令使用她的智能手机，之后逐渐地就是只有肥肥重重的躯壳，真不知该怎么帮她，查房感觉也毫无意义，只盼着下周接管的医生能有更好的方法来帮助她了。听过很多次专科医生说“I have nothing to offer”，实习时有带教老师说：没什么能治的了，跟家属谈话，放弃治疗吧。现在这种决定让我来做时，还是挺有些无力和无奈的。只能做到尽力而为，问心无愧吧。病人好转是团队的力量，如果没有好转，甚至恶化，那也许是医术不精，自责是没有意义的，好好掌握知识，希望通过磨练能越来越好。 “独立”还有就是对诊疗的思路，病人管理的决策。很多时候，是体现在病历书写中的。记得刚上班时，病历是很长很臃肿，就是住院医的大病历写法。评估和计划恨不得写成小论文。逐渐地只保留干货。诊疗计划的原因也尽量放进去，希望任何读者看到病历，就知道这个病人的故事，也知道我做如此处理的原因。事实上，很多时候，病历就是治疗组成员之间交流的方式。有些会诊医生看完病人，会放医嘱。但也有不少专科医生，只给出意见，不愿意放医嘱，一定要管床医生放医嘱，他们也是为了省麻烦，有些为了考虑责任问题，可能对于及时治疗没那么看中。那就要管床医生盯着什么时候会诊病历出来了，才来得及放医嘱。最难以理解的就是有些会诊医生放很多天未完成未签字的病历，有时候还必须追一追才行，繁琐的可以。其他各相关人员的病历，比如理疗师的，创口护理的，营养师的，糖尿病教育者的，等等，可以是非常冗长的，要慢慢训练出来一目十行地找干货能力。最后说说新冠这个话题吧。做住院部管床医生，管理新冠病人是每天的工作。去年三月份新冠登陆纽约时，经历的种种很难忘怀。当时管的最年轻的28岁，死亡最年轻的是42 岁，第一个死亡病例是一个在24小时内急转直下的，跟病人的儿子打电话通知病人死亡的情形还历历在目。回到西部乡下后，虽然医院是近四百张床的地区级医院，新冠病人数量却是寥寥的。每一组有一个新冠医生，其他人都不用管新冠病人。在大半年的时间里，偶尔在收病人的班儿会收个把新冠病人，管床的班儿没有被分配过新冠病人。而且一个冬天，连一个流感的病人都没有过。风平浪静的日子在今年的六月份就不再那么平静了。随着全面放开，随着印度的Δ变异株的席卷全球。华州乡下的医院开始出现大量的新冠病人需要住院治疗，昨天的住院病人中70个新冠，20张床的重症监护室有12个是新冠在呼吸机上。还好，因为我们医院是封闭重症室，重症的都转给重症室了，在手里的轻症好转了就可以放回家了，好转的还是比恶化的多，也算是稍稍欣慰一些。这个病毒是非常奇怪的病毒，就像是空气传播的艾滋病，而且没有对温度对季节的任何不耐受，变异株的目的是高传染性，可同时也在杀死宿主，这和通常的高传染性，低毒性，与宿主长期共存，以使自身繁衍的常理不太符合。治疗上还是氧疗，激素，抗病毒，抑制细胞因子风暴以及支持治疗，但治疗效果绝对是个体差异有很大关系。时间是一个神奇的工具，时间改变一切。明年这个时候，又会是什么样的感想和记录呢？
q*******g 发帖数: 52	2 https://www.youtube.com/watch?v=nvkvqFM37oA
u*****t 发帖数: 292	3 写得好
H*****a 发帖数: 65	4 多谢分享，写的真好！又要感慨一次时间飞逝【在 T****g 的大作中提到】 : 在美行医一年记（内科）8-29-2021 : 时间飞逝 : 这四个字似乎可以做任何记录体的开篇。一年前的这个时段，忙碌的住院医毕业，搬家 : ，再次横跨美国回到华州大农村，考执照，上岗。还正赶上果园里蟠桃丰收，似乎啃着 : 流着蜜汁的蟠桃还是昨天的事情。现实中的昨天，又是在果园里对着满树的蟠桃欣喜不 : 已，桃子好吃的都能把吃饭省略了。 : 正式做医院管床医生(hospitalist)独立行医一年了，记录一下，分享给同道。也是小 : 小的总结，有兴趣的读者也许会有些小小的启发。 : 上岗培训也就是几天时间，在网上做了常规的医院新员工培训。接着就是熟悉环境，熟 : 悉电子系统，然后是一天跟着一位老医生查房，再一天跟着一位同事收病人。接着就是

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