b*****l
发帖数: 8603 | 1 文章来源: 纽约时报
在北京协和医院妇产科工作10多年，我已经习惯了繁忙的临床工作，拥挤不堪的门
诊，炒号的黄牛，这一切对于我来说都是那么司空见惯，甚至认为医疗工作就应该是这
样。
2012 年我用了近一年左右的时间来到美国参观学习，这一年时间，除了学习医疗
专业的知识，更是看到了中美两国医疗的差别和不同，认识到美国的医疗服务有不少值
得学习的地方。
我去的克利夫兰诊所(Cleveland Clinic)是在全美排名第二的诊所，拥有全球知名
的妇科泌尿专科诊疗中心，但是刚刚到医院的时候，我发现就诊的人群并没有想象中的
拥挤，宽敞明亮的大堂看起来像酒店，门诊病人不像协和那么多，候诊区环境也非常舒
适，就诊的时候每个病人都可以安排一个单间。我开始还以为医院病人不多，但是工作
了几天后发现，来我们科的患者几乎全是妇科泌尿专业的疑难疾病患者，每年妇科泌尿
手术的量超过了协和。患者和专家沟通的时间也不算少，初诊30分钟，复诊15分钟，专
家不仅在专业技术上非常深厚，而且对病人的态度非常友好。从带我的主任和患者一个
握手、一个拥抱中，我看到了融洽的医患关系，对比在中国，老百姓去协和看病时，通
常是三五分钟就被打发走，在美国，病人去看专家门诊简直堪称是享受了。
我因此在努力思考差别背后的原因。
很多人说中国人太多，医生又太少，必须这么看病才能解决老百姓的问题。这是人
口的问题吗？不全是，世界银行2010年的数据显示，以每1000人拥有的执业医师数量计
算，中国为1.5人，美国为2.4人，两者差距并不悬殊（同期全世界每1000人拥有医生最
多的国家为古巴，达6.7人）。专就妇产科来说就更加不成立了。中国人口13亿，2008
年中国医师协会妇产科分会统计显示，中国已有19万妇产科医生，相当于6842个人拥有
一个妇产科医生，这个比例和美国2亿多人口，注册的妇产科医生2009年统计为4.2万人
，平均每4762人拥有一个妇产科医生相当。
区别在于医生服务的质量，我们的医生地区之间差异明显，协和作为国内顶级的三
甲医院，在国内拥有最知名的专家，而到了偏远地区或者县级医院，医生水平就和协和
的相差甚远。而在国内各地，还存在着三级医院和二级医院的等级之分。
这些情况在美国并不存在，全美各地医生的医疗水平基本是持平的，大城市与小镇
、大学医院和专科诊所并没有显著差异。印象最深刻的是我有一次查塔努加(
Chattanooga)，一个位于田纳西州的不起眼的小城，拜访美国妇科腹腔镜医师协会（
The American Association of Gynecologic Laparoscopists，简称AAGL）的前主席刘
宗源(C.Y. Liu)，作为全球知名的妇科专家，他居然不是在一个大型的“三甲医院”内
执业，而是在街边租了一栋楼，和一个自己的学生合伙开设了妇科专科诊所，在诊所看
门诊。如有病人需要手术，就去一个邻近的社区医院做手术。在美国，医院是不分层级
的，有很多这类私人开业的妇产科诊所在满足着老百姓的基本医疗需求。持平的另外一
个表现是，全美国的医生在临床方面基本上是在做同样的事情，就以妇产科为例，美国
妇产科学院（The American Congress of Obstetricians and Gynecologists，简称
ACOG）发布全美的妇产科规范，让全美的妇产科医师去遵循。而在其他专科，比如神经
内科、肿瘤科，也都有类似的极其全面的规范和指南。
进一步深入下去，就不得不去谈美国的医学人才培训体系。
越是了解美国的医疗体系，我越是钦佩其百多年来建立的医疗人才队伍培养体系的
合理性。从1893年起，约翰·霍普金斯大学医学院开始实施住院医培训制度，这项体系
很快在美国得以系统推行，并沿袭至今。在美国要成为医生，在医学院毕业了以后，必
须要经过全国性的考试和Match（即医学生与申请医院进行面试、匹配——编注），获
得住院医(residency)的机会，进入为期四年的住院医师培训阶段，在住院医结束以后
，通过执照考试，才可以成为一名合格的医师。住院医不算是固定的工作，在毕业以后
面临着三种职业前景的选择，可以去医疗机构找工作，可以自己开业，也可以进入到2-
5年的专业医师(fellowship)培训体系中，向某一个专业进一步进行深造，真正成为某
一个领域的专家。
在美国，无论是住院医师培训还是专业医师培训，其终极目标都是要让医生在毕业
以后就成为独立的医师，因此在培训期间有明确的要求，以妇产科为例，需要在四年住
院医结束的时候，可以独立开展产科工作以及一些类似于子宫切除这样的手术。全国范
围的医师培训遵循同样的培训标准，对于妇产科医师，ACOG基本上提供了各家培训中心
需要达到的标准指引。这样的培训体系，源源不断地为整个美国输入质量比较均一的医
疗服务人才，在美国各地，妇科泌尿专业有30个左右的培训中心，每个中心每年招收一
名fellow，在全国范围内，大概有200多名专科的妇科泌尿医师为全国的医师提供妇科
泌尿的专家服务。
回过头来思考我们国内的情况，我认为我们并没有建立起一个可以帮助年轻医生成
长的培训体系。以我个人为例，在北京协和医院妇产科工作15年，作为外科系统的医师
，我大概花了十年左右才逐渐成长为一个独立手术的医师，而在美国这个过程就是住院
医培训的四年。在协和医院，病人基本上是奔着专家去看门诊做手术的，全部的体系似
乎也是围绕着专家在转，住院医师在门诊主要的作用是帮专家写病历，并没有积极参与
诊疗。
能进入北京协和的医学生已经是幸运儿。中国的医护人员流动性极差，进入到一个
工作单位，和工作单位一签约大概就定了终生，在这样的培训体系下，医院的水平也就
决定了医生的水平，全国医院之间的差别显著，在协和是协和的水平，到县医院则是县
医院的水平，全国医院参差不齐，也就使得医师和医师之间出现了显著差异。此外，各
家医院之间对于同一疾病也没有统一的规范。作为病人，尤其是患疑难重症的病人，总
会有在全国范围内找到最好的专家为自己治病的心理，这也使得大医院病人趋之若鹜，
而小医院则没有病人。这样一想，协和的门诊人挤人，而人家门诊很舒心的现象也就不
难以理解了。在以前，协和刚刚创建之初，交通还没有现如今这样方便，但是现在只要
你愿意，从全国任何一个地方都能在一天之内到北京，去协和医院看病，供需矛盾就日
渐突出。
身处协和，做一个专科的医师，很多患者需要我。离开协和看外面的世界之前，我
没有意识到这样一种状态的异常，因为供需矛盾的突出，我的7元的普通门诊号被号贩
子炒到1000元，我甚至有些飘飘然，觉得自己的实际价值似乎很高。但是，作为老百姓
一方，却是痛苦万分，为了看我的门诊，甚至有在零下10度的大冬天通宵排队的，这不
是一种正常的状态！正常的状态是当老百姓有医疗问题时，在离家不远的地方，就可以
找到可以为他提供医疗服务的医生。
看了外面的世界以后，我认识到其实导致中美之间差距的一个核心问题就是我们的
医师培训体系。其实，欧美国家早在20世纪初就已经建立起了医师培训体系，放眼全世
界，可能只有中国等少数几个国家没有建立起成熟的住院医师和专科医师培训体系。对
中国医师来说，最关键的准入门槛是在医科大学取得本科学历后，须通过国家执业医师
资格考试 。然而，中国医生在专业实践能力方面缺乏考核，不具备像多数国家那样的
要求去多个科室轮转以汲取治疗经验的硬性要求，造成“医学博士不会看病”的问题比
比皆是。
虽然自2008年来，上海首先开始尝试卫生主管部门部署下的住院医师轮转培训，随
后北京、广东、湖南等地也陆续开始实施。但是，我们必须要看到目前的问题，现在轮
转的住院医，三年的工作并没有培养起他们独立工作的能力，恐怕也就学会了写病历、
开化验、拉钩和简单的小手术，即使回到工作的医院，也不能实质性地提高其未来工作
单位的医疗水平。
国内的大型三甲医院与协和类似，已经形成了这样一种围绕着“专家”转的运作模
式，如何打破这样的利益格局，重新建立起符合全国患者利益的住院医师培训体系呢？
个人提出以下几点建议：
首先是参考全球其它国家，建立起全国性的住院医师培训体系。由各专科学会审核
批准各个住院医师培训基地，以最终培训出独立工作的医师作为对基地的考核目标。
开放医师多点执业。公立医院和专家要将教学作为第一要务，把重点转移到培训合
格的医师上来。同时，要允许专家在民营医院或自己开设的诊所里面多点执业，让专家
在第二、第三执业点按照市场的规律实现个人价值的体现，在公立医院则要做好培训的
工作。由此，我也同意将特需医疗从公立医院中剥离出来，全部交给民营医院来运作。
取消医院级别评审，目前的医院等级评审实际上诱导了病人对优质医疗资源的渴求
，应该学习多个国家，让知名的专家就在街边的诊所里面也可以找到，这样病人就没有
必要非要跑到协和这样的地方来找专家。
最后，取消手术级别分类等限制医院发展的制度，这个制度建立的初衷可能是为了
保障医疗安全，但是看国外，只要经过了一定培训，取得资格证书的医师，就不存在在
哪不可以做什么样手术的问题，只要医院有条件、医师资质有保障，就应该允许民营医
院或者社区医院开展一些高难度的手术，就像在查塔努加的社区医院可以见到全球顶级
的专家手术一样。
改革，是利益的再分配，协和作为国内现代医学的缔造者和见证人，到了该改变的
时候了，应该思考要建立起一个医疗培训基地，作为全国其它医院的榜样；要思考如何
经过我们医院的培训，能让住院医、研究生和进修医生能够具有独立工作的能力。我们
只有不断为全国的医疗市场输出合格的人才，也才可能从根本上改变老百姓就医难的现
状。希望看到有一天，老百姓不必再千里迢迢来协和，在家门口就可以找到为自己提供
满意医疗服务的合格医生。 |
A*******s
发帖数: 9638 | 2 A good observation and thought.
It is easy to copy the system but the quality of the personnel. This is the
bottom line. |
t*********m
发帖数: 360 | 3 Bingo!
This good guy missed the point.
I would rather believe this is a political maneuver, even though, at the end
, he lost his capacity to tell a full story.
Well, in a country where the wisdom and dignity is unable to shine, effort
to offer better care is a mission impossible.
the
【在 A*******s 的大作中提到】
: A good observation and thought.
: It is easy to copy the system but the quality of the personnel. This is the
: bottom line.
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f****b
发帖数: 2410 | 4 >>我大概花了十年左右才逐渐成长为一个独立手术的医师，而在美国这个过程
>>就是住院医培训的四年。
不能怪她写的时候有些东西想不明白，因为她有很多东西看不到，也听不到，比如四年
美国的住院医能成长为一个独立手术的医师？她当然看不到住院医后的N 年，每年去非
洲义务做手术，回来后手术还是超烂的也不少，还是看个人努力， |
t*********m
发帖数: 360 | 5 协和这么多明白人怎么都不吱声？
这个纽约时报是什么东东？
为神马让人出丑？ |
t*********m
发帖数: 360 | 6 可以当academic surgeon啊。：）
知道好多手笨的都去Academic了。
【在 f****b 的大作中提到】
: >>我大概花了十年左右才逐渐成长为一个独立手术的医师，而在美国这个过程
: >>就是住院医培训的四年。
: 不能怪她写的时候有些东西想不明白，因为她有很多东西看不到，也听不到，比如四年
: 美国的住院医能成长为一个独立手术的医师？她当然看不到住院医后的N 年，每年去非
: 洲义务做手术，回来后手术还是超烂的也不少，还是看个人努力，
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b*****l
发帖数: 8603 | 7 大周末的咋这么不淡定涅 ：））
纽约时报中文版名头还是不小的 (*^__^*)
原文link如下：
http://cn.nytimes.com/health/20130515/c15doctor/
我没觉得有什么出丑的，相反我觉得这是非常好的一篇文章我才给转过来的。虽然作者
受访问学者身份的限制只能看到一些美国医疗体系的皮毛。但从整篇文章来讲，分析还
是很客观的。
医疗政策是个很大的话题，我们版上也曾经有过N多类似的讨论，多半也不过就是比较
某个点。这篇文章讲的相对全面些，虽然争议有很多，但仍然值得借鉴。
【在 t*********m 的大作中提到】
: 协和这么多明白人怎么都不吱声？
: 这个纽约时报是什么东东？
: 为神马让人出丑？
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c****e
发帖数: 39 | 8 If someone can go to Africa every year, then it's really not an effort issue
. He or she just does not have to talent to practice the specialty.
【在 f****b 的大作中提到】
: >>我大概花了十年左右才逐渐成长为一个独立手术的医师，而在美国这个过程
: >>就是住院医培训的四年。
: 不能怪她写的时候有些东西想不明白，因为她有很多东西看不到，也听不到，比如四年
: 美国的住院医能成长为一个独立手术的医师？她当然看不到住院医后的N 年，每年去非
: 洲义务做手术，回来后手术还是超烂的也不少，还是看个人努力，
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t*********m
发帖数: 360 | 9 据说Dr. Halsted 就是著名的慢刀。 结果就是现在大伙不再把手术当杂技玩了。
issue
【在 c****e 的大作中提到】
: If someone can go to Africa every year, then it's really not an effort issue
: . He or she just does not have to talent to practice the specialty.
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t*********m
发帖数: 360 | 10 看到这篇文章又上了首页，就又重新复习了一遍。 也顺便解释一下Bluebel同学不淡定
的质疑。
文章写得还是不错的， 思路清晰，有条有理，不太象是个糊涂蛋。 而且犀利地指出了
“导致中美之间差距的一个核心问题就是我们的医师培训体系”，并且提供了解决方案
。
如果一个不知名的小地方的小医生写一点这样的感想，是值得表扬的， 因为至少看出
他动了脑子。 但在， 如果一个麻省总院的主任写这样的文章， 你的头上就会冒汗了
。协和是中国的MGH， 准确点， 是JHH。
首先， 我说他问题看偏，因为任何医师培训体系成功的前提是师资的保障。这大概也
是A质疑的原因。 天才可以点石成金，庸才只能误人子弟。 医学院从5年，延长到6年
， 现在到了8年，又是研究生， 又是住院医。训练花样年年翻新， 医疗质量连连下降
。 到现在为止， 我们还看不到中国医疗队伍里面令人鼓舞的新锐力量， 能够在风雨
飘摇之间，傲然挺立的一群医生。 在中国， 没有任何一家医院比协和医院更接近美国
的行医方式， 或者说，接近欧美水平。 然而， 即使是在协和医院，差距依然是一望
而知的。 那么， 别的医院要培养出什么样的一群医生呢？文章中讲到上海模式的失败
。 这正好印证了我们医疗改革的核心， 就是人的问题， 正是医师自己。 这个过程只
能通过残酷的筛选来完成。 JHH早期住院医师有几个毕业的，看看医学史，一目了然。
龚主任避重就轻， 究竟是眼光独到，还是春秋笔法，不得而知。至少，对那些无辜的
孩子们是相当不仗义的事情，缺乏一个良师的自省能力。
第二个问题比较复杂。文中提到，“协和作为国内现代医学的缔造者和见证人”。协和
医院的历史地位是所有中国医师应该知道的。然而， 协和沦落为今日的协和也正是见
证了现代医学在中国被强暴，凌虐，最后肢解的过程。中国医学界那些血泪斑斑的过去
，被抽筋扒皮的历史，协和的先贤们想必比任何人都经历得更痛苦，因为他们的智慧和
良知不同常人。龚主任如果不认为是协和人也就罢了， 不然，只能用“匪夷所思”来
形容他了。 显然， 无知不是龚主任写这篇长文的主观意图， 时代周刊害了他。
第三个问题有点意思。 我们自古有不为良相，便为良医的说法。 良医良相的互换让人
疑惑， 但至少说明二者的一个共同点：对世事深刻的洞悉，对社会资源调遣的强大能
力。 天子脚下的北医协和都是出相的地方。 在美国认真学习了一年，拥有众多杰出美
国医师校友的龚主任，无疑是当前中国医疗的先进代表， 他不会是无名小卒， 一定会
左右很多人的命运。 然而拥有如此良好资源的龚主任，文章里看不见真知灼见，见识
远远不及下个月进入Cook County医院当第一年住院医师的李嘉华医师（刚巧在同一版
面看到了李医师报喜的文章）。中国医疗的未来是什么样子， 应该不难想像吧。我是
说最好的样子。 |
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A*******s
发帖数: 9638 | 11 又看了一下全文，觉得差距就是经济实力决定的。
【在 t*********m 的大作中提到】
: 看到这篇文章又上了首页，就又重新复习了一遍。 也顺便解释一下Bluebel同学不淡定
: 的质疑。
: 文章写得还是不错的， 思路清晰，有条有理，不太象是个糊涂蛋。 而且犀利地指出了
: “导致中美之间差距的一个核心问题就是我们的医师培训体系”，并且提供了解决方案
: 。
: 如果一个不知名的小地方的小医生写一点这样的感想，是值得表扬的， 因为至少看出
: 他动了脑子。 但在， 如果一个麻省总院的主任写这样的文章， 你的头上就会冒汗了
: 。协和是中国的MGH， 准确点， 是JHH。
: 首先， 我说他问题看偏，因为任何医师培训体系成功的前提是师资的保障。这大概也
: 是A质疑的原因。 天才可以点石成金，庸才只能误人子弟。 医学院从5年，延长到6年
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b*****l
发帖数: 8603 | 12 感觉你写的更冷静更深刻，比她写的好，嘻嘻 ：）
【在 t*********m 的大作中提到】
: 看到这篇文章又上了首页，就又重新复习了一遍。 也顺便解释一下Bluebel同学不淡定
: 的质疑。
: 文章写得还是不错的， 思路清晰，有条有理，不太象是个糊涂蛋。 而且犀利地指出了
: “导致中美之间差距的一个核心问题就是我们的医师培训体系”，并且提供了解决方案
: 。
: 如果一个不知名的小地方的小医生写一点这样的感想，是值得表扬的， 因为至少看出
: 他动了脑子。 但在， 如果一个麻省总院的主任写这样的文章， 你的头上就会冒汗了
: 。协和是中国的MGH， 准确点， 是JHH。
: 首先， 我说他问题看偏，因为任何医师培训体系成功的前提是师资的保障。这大概也
: 是A质疑的原因。 天才可以点石成金，庸才只能误人子弟。 医学院从5年，延长到6年
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b***u
发帖数: 746 | 13 小李子写什么了，给个杀马瑞。这篇协和主任的文章确实不怎么的，没有高屋建翎的角
度和气度，倒有点象刘姥姥进大观园
★ 发自iPhone App: ChineseWeb 7.8
【在 t*********m 的大作中提到】
: 看到这篇文章又上了首页，就又重新复习了一遍。 也顺便解释一下Bluebel同学不淡定
: 的质疑。
: 文章写得还是不错的， 思路清晰，有条有理，不太象是个糊涂蛋。 而且犀利地指出了
: “导致中美之间差距的一个核心问题就是我们的医师培训体系”，并且提供了解决方案
: 。
: 如果一个不知名的小地方的小医生写一点这样的感想，是值得表扬的， 因为至少看出
: 他动了脑子。 但在， 如果一个麻省总院的主任写这样的文章， 你的头上就会冒汗了
: 。协和是中国的MGH， 准确点， 是JHH。
: 首先， 我说他问题看偏，因为任何医师培训体系成功的前提是师资的保障。这大概也
: 是A质疑的原因。 天才可以点石成金，庸才只能误人子弟。 医学院从5年，延长到6年
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p*********s
发帖数: 1952 | 14 这篇文章写的真好，这次回去带妈妈看病，陪住院将近20天，亲眼目睹了在国内省会最
好的三甲医院给病人看病的全过程。所有的年轻大夫都是有医学博士的，但是只能跟着
所谓的专家后面学习，做些病历输入的事情，专家对待病人普遍没有耐心。我妈妈住院
主任开刀，最后也就两天有效，第三天又恢复原样，气死我了。 谁再说国内的医生水
平高，那都是胡扯，可能也就是动些小手术也许还行，看看国内的医疗器械，哪样东西
不是国外进口的？顺便问下，美国这边哪个医院治疗肛肠病最好？
【在 b*****l 的大作中提到】
: 文章来源: 纽约时报
: 在北京协和医院妇产科工作10多年，我已经习惯了繁忙的临床工作，拥挤不堪的门
: 诊，炒号的黄牛，这一切对于我来说都是那么司空见惯，甚至认为医疗工作就应该是这
: 样。
: 2012 年我用了近一年左右的时间来到美国参观学习，这一年时间，除了学习医疗
: 专业的知识，更是看到了中美两国医疗的差别和不同，认识到美国的医疗服务有不少值
: 得学习的地方。
: 我去的克利夫兰诊所(Cleveland Clinic)是在全美排名第二的诊所，拥有全球知名
: 的妇科泌尿专科诊疗中心，但是刚刚到医院的时候，我发现就诊的人群并没有想象中的
: 拥挤，宽敞明亮的大堂看起来像酒店，门诊病人不像协和那么多，候诊区环境也非常舒
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w********e
发帖数: 762 | 15 替龚师兄说两句。
其实在中国这个大环境下住院医制度不是根本的问题，根本的问题是卫生系统和医院的
制度吧。经济不独立，国家不是拨钱给培训住院医的医院，而是医院自己雇佣这些年轻
的劳力，所以各个医院就没有统一的标准，这是一回事。 加上在evidence based
medicine大势所趋的西方医学下，中国的医院其实还是夹带着传统的神医名医光环，学
霸医霸垄断这大大小小的教学医院。面临毕业定科的住院医生为了生存，要定科就要站
队队伍，跟对导师。由于住院医要考虑留在自己的医院，医学的传播就自然的就不客观
了，你说跟对一个头头和你自己看着文献自己奋斗，最后会有什么不同的后果? 年轻
的大夫是牺牲品，不说轮转的时候太多的scutwork,这些大夫上去后同样是多年媳妇熬
成婆，能够保持清醒就不错了。
协和现在这10年又不如前10年.每次回国和以前的导师和同学讨论尤其觉得痛心，但是
我还是敬佩当年这些留在国内踏踏实实贡献的人，因为他们完全是可以走和我一样到美
国行医的路，但是他们留下来了。龚医生就是个第一次接触美国医院系统的医生他还没
有机会全方面看到真正住院医4年专科几年培养上来隐含的内容。
不过我还是看到他试图反省的努力。看到希望。更冷静更深刻在身处美国的我们写当然
容易，但是对于10多年在中国的系统一路挣扎上来的他们就不是这么容易了，所谓身在
此山中不知云深处。刘姥姥第二次进大观园不就是对贵族圈子多了很多
深层次的了解么？
【在 t*********m 的大作中提到】
: 协和这么多明白人怎么都不吱声？
: 这个纽约时报是什么东东？
: 为神马让人出丑？
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