w****7
发帖数: 1 | 1 说说我遇到的一个看诊报销的问题，请各位出出主意，
我去年下半年因为工作变更顺带健康保险也变更了， 换工作之前有定期去一个专科诊
所看病，去年年底拿着新保险卡去专科医院定期复诊，check in 的时候告诉服务人员
自己的保险变更了，请他们update， 对方要了保险卡，没多说什么，要我交了co-pay
就进去看医生了。
一个月后，那家专科诊所给我看诊的医生直接给我打了个电话， 说因为我更换保险公
司后没有去找我的新的primary care physician （家庭医生PCP）要referral 就直接
来看专科specialist 违反了保险公司的规定, 所以保险公司拒绝报销剩余的看诊费用
。 那个医生还要了我换工作之前的pcp联系电话说看能不能补救。她最后给我说了句：
【 如果我们没法从保险公司收到钱，我们会把账单寄给你，你需要支付。】 之后我便
收到了专科医院寄来的账单，要求我支付除co-pay之外剩余的全部费用（100刀出头）。
所以我的情况是 换了保险，没有更新PCP, 新保险公司没有referral记录， 去看了专
科诊所 保险公司拒绝支付。
但是我很奇怪为什么整个过程保险公司都没有联系我，全程都是那个医生跟我打电话催
我交钱。我立即联系了保险公司说明情况， 保险公司的告诉我：
1.任何关于账单的问题，医生都不能直接联系病人，医生只能和病人的保险公司讨论。
2.更换保险后，我应该先assign 新的家庭医生PCP，PCP出了referral之后再去看诊专
科医院，否则保险公司的确无法报销医药费，但是在专科医院check in 的时候，医院
有义务double check 病人的保险信息，是否有referral, 如果没有referral，医院可
以拒诊并告知病人看诊费无法报销，显然造成今天这个局面医院有疏失的责任，但一旦
医院决定看诊，病人就只需付co-pay。
3.新用户（我这种情况）刚开始使用保险，对一些政策不熟悉不了解，可能会出现一些
失误，是可以理解的（我之前根本不知道什么PCP, specialist referral的政策和内容
），医院应该向保险公司申请上诉appeal，但不能直接给病人账单bill。
4保险公司告诉我不要理会医生发给我的催款账单，
5保险公司同时给我和医生发出一封信，信的大致内容如下：
（i）The payment is not his(patient） responsibility,
（ii）you(doctor) are not allowed to collect payment from insurance members
about their normal cost-share responsibility for cover services
我以为收到这封信，医生就会直接和保险公司联系处理后续，没想到又过了半个月，居
然收到了第二封一模一样催缴看诊费的bill，那个医生仍在违反保险公司的规定绕过保
险公司直接向我(病人)催缴全额看诊费。
我觉得这事情，我和医院都有责任，我当时不知道pcp 和 referral的政策，确实是不
知者无畏/（无罪？），就去看诊了。 而医院没有尽到核对病人保险信息的义务，以为
我的手续齐全导致完成看诊，而保险公司则告诉我医院应该负全责。
发这个贴子，向各位求教我应该如何处理？ 是继续联系保险公司？ 还是直接联系医院
医生（我之前联系过医生，那个医生挺强硬的，来回就一句话 【如果我们没法从保险
公司收到钱，我们会把账单寄给你，你需要支付。】），如果我还是不交钱会有什么后
果比如会不会被告上法庭？
其实billing 并不高 100刀出头，也不是自己付不起，但希望厘清责任，如果让我承担
全部责任，我觉得也不尽公平。
Thank you for reading |
m*****a
发帖数: 2160 | 2 说句实话，100多刀没多少钱，以后换保险的时候注意一下这个事情，付就付了
因为我自己是系统内的人，所以知道医生在专业训练中接受的完全是医学专业培训，并
没有专门涉及到保险政策这方面的问题，所以保险公司提到的这些东西对于医生而言和
你一样一头雾水一点也不奇怪......说句实话我也有点好奇，毕竟保险公司拒付，如果
医生无视保险公司的所谓不能向病人收费的要求而硬要收费，对于医生而言会发生什么
....
以及需要澄清一点，你说的医生是指他的私人诊所吗？还是说这个医生是受某家医院雇
佣，费用方面的问题全权是其雇主负责？ |
w****7
发帖数: 1 | 3 谢谢你的回复和建议
你说的医生是指他的私人诊所吗？还是说这个医生是受某家医院雇
那个专科医院是一个私人诊所，只有一个医生
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我收到医生寄来的第一封账单时先打电话给保险公司，说明情况。保险公司客服告诉我
我这种情况医生是可以通过appeal上诉获得全额报销的，（而且他们保险公司的系统
显示医生并没有联系保险公司appeal，就直接给我发帐单了）
我理解的是医生可以通过流程收到钱，后来我也给医生打了一次电话，告诉他们保
险公司怎么给我说的，以及他们医院可以去appeal得到全款。保险公司会给我们双方发
一封信（信的内容我在原帖中提到过），所以我暂时不会支付报销部分的医疗费，先看
看保险公司怎么处理。 那个医生也没说啥，还是重复【没拿到钱就给我继续发账单】。
没想到真又收到第二封催款信，不晓得医生有没有appeal， 还是appeal但是失败了。
我下周再打电话问问保险公司那个医生有没有appeal， 如果appeal了但保险公司还是
不给报销 我就自付吧。 |
a****y
发帖数: 102 | 4 你的医生不应该知道你的保险和收费状况，这违反hipaa，属于违法行为。正确的应该
是医生诊所里负责billing的人和你联系，而不是医生本人。就像你说的，你本人和诊
所前台都有责任，你没有提前准备referral，前台没有跟你要referral，也没告知这样
保险公司会不付账。你要再找诊所的billing部门，让他们再次联系保险公司，找到一
个合适的解决办法。 |
