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发帖数: 8441 | 1 “安徽医改”为何偃旗息鼓 2013-03-03 01:53:44 归档在 我的博文 | 浏览 9252 次
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《凤凰周刊》2013年4期 《凤凰周刊》 宁益
【内容摘要】“收支两条线，药品不加价”一度被认为是解决看病难、看病贵的唯
一出路。在新一轮医改中，安徽作为试点，严格实践了这一道路，证明此路不通。
2009年9月1日，安徽省淮北市一家医院门诊大厅内，患者正在关注张榜公布的常用药品
价格表。
新医改已近四年，“试点”仍是主旋律。从浙江的县医院到北京的三甲医院，都在
进行以取消“以药养医”为目标的试点。
不过，相比2011年自安徽席卷全国的那场基层医改，2012年的试点平静了许多。
2011年，以基本药物制度、药品零差价为突破口的安徽医改，在全国掀起了轰轰烈烈的
改革浪潮，也激起了巨大的争议。
支持者认为安徽政府主动承担在医疗方面的责任，勇气可嘉，代表了正确的改革方向；
反对者则直指其“回到计划经济时代”；而以多家医药企业协会为代表的利益相关者更
是表现出对“安徽模式”的强烈反弹，在多个场合对其集体批评。
如今，这个被决策者称为“最彻底医改样本”、“回归公益性制度创新”而向全国推广
的医改样板，已经风光不再。然而，蕴藏在安徽医改推广过程中的种种问题，仍然值得
反思。
这场试图对公益性的实现路径进行探索的社会试验，为何会遭致强烈反弹？
又一个“安徽经验”
“安徽医改”成为明星并非偶然。与以往的两次“安徽经验”—联产承包到户、农村税
费改革—不同，此次安徽基层医改是自上而下的产物。
2009年11月，安徽在全国率先出台《基本药物制度实施方案》，并于2011年4月比原定
计划提前一年在省内实现“基本药物全覆盖”。国务院医改办称赞安徽模式“为全国医
改闯出了一条新路子”，“值得全国其他省区市学习借鉴”。
这些，都是为了呼应“新医改”提出的重要任务之一——“建立国家基本药物制度”。
在本轮医改前三年，这曾经是最重要的医改目标。
所谓“基本药物”，是由世界卫生组织于1977年提出的概念，指的是能够满足基本医疗
卫生需求，剂型适宜、保证供应、基层能够配备、国民能够公平获得的药品。其主要特
征是安全、必需、有效、价廉，初衷是追求社会公平，保障人人享有。
不过，与在极端贫穷的国家实施基本药物制度的目标不同，中国的基本药物制度从一开
始就背负了一项重任：打破中国的“以药养医”痼疾。政策设计者希望，通过对基本药
物实行“零差价”，药品流通环节的“水分”将被挤掉，医院也将不再追逐药品利润，
医生收入也与其处方无关，“以药养医”的局面得以破除，“看病贵”也会迎刃而解。
也就是说，意在解决发展中国家药品短缺、医疗不足问题的基本药物制度，在中国却成
了一种管制手段，被用来解决截然相反的问题——过度医疗。
2009年8月，第一份《国家基本药物目录》（基层版）公布，遴选出了307种基本药物，
各省可在此基础上适当增加。这意味着，原本可以在各种药品中自由选择的基层医疗机
构，从此只能使用十分有限的基本药物。
“安徽医改”就在这样的基调下推进。安徽医改的操刀者曾表示，他们希望通过一个新
机制，“使基层医疗卫生机构回归到公益性，而不是以营利为目的的企业；使医生回归
到治病防病的角色，而不是推销药品的商人；使药品回归到治病的功能而不是赚钱的工
具。”
但因为实行基本药物制度，取消药品加成，切断了以药补医机制的利益链条，原来建立
在以药补医机制上的诸多事项，比如说管理体制、人事制度、分配制度等等失去了存在
的依据，以药补医的机制难以为继了。
于是，最终定型的“安徽模式”，一方面要求基层医疗机构以“零差价”销售总数仅为
584种的“基本药物”，另一方面同步推行政府主导下的“基层综合改革”，包括医院
管理体制、药品招标采购配送制度、人事制度、分配制度、保障制度的改革等。
具体而言，药品通过省级招标“双信封制度”选择质优价低者；地方财政补贴药品“零
差价”后的利润损失；重新定位医疗机构职能，以“收支两条线”方式管理，并以绩效
考评取代以往“与处方挂钩”的工资分配模式。最终的目标，是以降药价为切入点建立
新机制，彻底取代医疗机构“以药养医”模式，破解“看病贵”难题。
在决策者看来，以上逻辑环环相扣，基本药物制度的实施将倒逼医疗保障体系、国家药
品生产供应体系、基本医疗服务体系、医疗公共卫生服务体系的改革，可谓“牵一发而
动全身”。
现实事与愿违
药品种类限定在国家级目录及安徽省补充目录内共584种“基本药物”，且按进价销售
，医生工资与工作量不再挂钩，这个看似完美的“取消以药养医”方案，却出现了截然
相反的结果。
尽管药价下降了许多，但在实行该制度的乡镇卫生院，病人却大量流失，许多乡镇卫生
院失去了往日的热闹，尤其住院处空空荡荡。安徽肥西县卫生局2010年医疗工作总结报
告显示：全县基层医疗机构2010年住院人次下降57.4％，报销比例从2009年的20％下降
到10.5％；县内县级医疗机构住院人次下降了5.1％。同时流向合肥各类医院的病人增
加了22.2％。
药品种类不足，是病人流失的原因之一。有病人表示，“很多药买不到”，许多医生也
表示，药品种类过少，难以满足患者需求，导致患者向药店或更大医院流失。
而患者流失的更大原因在于医生。由于实行“收支两条线”，医生之间的收入差距迅速
缩小。
所谓“收支两条线”，是指医疗机构将所有收入上缴政府财政部门，经政府卫生主管部
门考核业绩后，再按照一定标准向医院拨付运营经费，以此切断医疗机构与其营业性收
入的利益关系。
在“收支两条线”制度下，医务人员的工资不再与业绩直接挂钩，而是与当地事业单位
平均工资水平相衔接。在此基础上，再根据政府部门设计出的绩效考核办法实行激励。
但事实上，绩效分配之间的差距非常小，平均主义和“大锅饭”现象盛行，推诿病人现
象较为常见。
药品匮乏以及医生积极性下降，共同把大批患者推向上一级医院。直接后果是：尽管乡
镇卫生院单次医疗费用在下降，大多数病人的实际医疗支付费用不降反升。
另一个巨大的争议，是药品招标制度的改革。
以往，和大医院的招标采购制度不同，民营医院、乡镇卫生院和村卫生室可以自行采购
药品。这些医疗机构均倾向于压低药品采购价，以增加利润空间。而基本药物制度要求
统一实行招标采购。
然而，2009年末至2010年年初各地第一轮药品招标采购的情况十分令人尴尬：药价不降
反升。为扭转这一局势，国务院医改办按照WHO通行的方式，推出了“双信封”招标模
式，并于2010年8月在安徽先行试点。
在“双信封”模式下，药品招标被分成两个步骤。第一个步骤为“技术标”，考察药品
质量；第二个步骤为“商务标”，考察药品价格。也就是说，首先通过第一个步骤筛选
质优产品，主要考察企业的技术水平、规模等指标；然后在第二个步骤中，实现“最低
价者”中标，由此招出质优价廉的产品。与此相配套的措施，还包括量价挂钩、单一货
源承诺、生产企业承担配送责任等。
在这一方案下，安徽招标的结果是，“平均降幅达50%左右”。继安徽之后，多地开始
用“双信封”制度进行招标，且不断爆出比安徽更低的价格。
这招致药品企业的广泛指责。他们认为“双信封”导致“药价虚低”，更严重的，是导
致“劣币驱逐良币”，给药品质量危机埋下隐患。
北京大学光华管理学院经济学教授刘国恩认为，“双信封”模式有很多积极作用，但它
受制于我国GMP评价机制的不足，无法区分出药品的质量高低。而在浙江省医药学会会
长赵博文看来，最大的问题在于，行政命令取代了市场规则，有可能扭曲“双信封”制
度。他认为，“价格竞争本来很正常，但通过行政指令一味要求低价的导向很危险。”
政府财政负担的可持续更是“安徽医改”面临的另一个棘手问题。
2011年9月1日，安徽省发布实施《关于巩固完善基层医药卫生体制综合改革的意见》（
皖政办〔2011〕61号），其中诸多条款有别于此前“安徽医改”中的强硬措施；相反，
这份文件传达出的核心信息并非对改革路线的坚持，反而是另一个关键词——“调整”。 | d*****l
发帖数: 8441 | 2 计划经济的思路回潮，极左必败。
要均富而不得，未得其门而入也！ | w********n
发帖数: 4752 | 3 中国这样一个落后的穷国，非要搞什么全民医疗，就是这样的结局。
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【在 d*****l 的大作中提到】
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: 《凤凰周刊》2013年4期 《凤凰周刊》 宁益
: 【内容摘要】“收支两条线，药品不加价”一度被认为是解决看病难、看病贵的唯
: 一出路。在新一轮医改中，安徽作为试点，严格实践了这一道路，证明此路不通。
: 2009年9月1日，安徽省淮北市一家医院门诊大厅内，患者正在关注张榜公布的常用药品
: 价格表。
: 新医改已近四年，“试点”仍是主旋律。从浙江的县医院到北京的三甲医院，都在
: 进行以取消“以药养医”为目标的试点。
: 不过，相比2011年自安徽席卷全国的那场基层医改，2012年的试点平静了许多。
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