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发帖数: 285 | 1 十六、取代奥巴马医改的保守派方案：病人第一？
先不说废除平价医保法的各种问题，共和党又提出了什么方案取而代之呢？最近被川普
提名为卫生部长人选的佐治亚州众议员Tom Price是一位医生出身的茶党议员，此人极
端保守，反对奥巴马医改也最激烈，他提出的奥巴马医改替代方案十分详细，大致可作
为分析将来共和党医保政策的蓝本。
Price议员把自己的方案称为“病人第一法案”。因为他认定，联邦政府在医患关系之
间插手过多，如果让医生直接和患者打交道，一切将自然理顺。于是乎毫不奇怪的，病
人第一法案首先取消了平价医保法对于人人必须参保的限定。
联邦政府可以滚开，自然规律却永远存在。病人第一法案到底有什么与众不同的机制设
计来对抗负向选择，让需要医疗服务的人群看上病呢？乍一看去，该法案还真有这方面
的内容。回忆一下，前面提过，企业集体医保不能对员工已有身体状况进行歧视，而且
这种保护还持续到员工离职后的18个月。基于这一点，病人第一法案规定，任何人如果
连续18个月有医保而没有中断，则之后再重新自购医保，医保公司仍然不能因为已有身
体状况拒绝其参保或者征收高价。这种设计本身有一定道理，其用意是通过惩罚那些“
玩弄规则”的人来避免负向选择。你觉得自己现在身体状态不错所以可以不买保险？代
价会是将来有一天真病了再买就只能买贵的，甚至没人卖给你。但如果没病时坚持买保
险，将来真有病了就可以接着享受平价。听起来很强调个人责任，但又不对有需要的人
不管不顾，是比较理想的保守派改革方案。特别是，如果有人想要离职创业，也不会有
将来生病没有保险的后顾之忧。
但是病人第一法案里其他条款又几乎整个取消了这一条本来可以起到的作用。最重要的
，该法案取消了平价医保法对于医保计划的管制，将来保险公司可以按喜好随意指定医
保计划的理赔范围和理赔额度。这样一来，保险公司可以重新把保险计划设计的对大病
患者毫无作用（比如规定理赔上限）。像前面介绍过的那样，如此在负向选择的压力下
，自购市场的医保计划会分裂成两个部分，当真正有病的人想要根据“病人第一”法案
继续享受“平价”医保时，会发现自己能够负担得起的医保不管他的病，而能管到的医
保又买不起。所谓的平价变的名不副实。而一旦因为找不到合适的医保而中断自己的保
险，以后就连名义上的“平价”都拿不到了，非但如此，还会被认定为是他自己的过错
——谁叫你想耍花招不买保险！
除此之外，病人第一法案还取消了保险公司对老年人征收高额保费的限制。取而代之的
，是给50岁以上的老人每年3000美元的医保补贴。这个数字只是杯水车薪。毕竟老人看
大病的需求大大高于年轻人，而根据前面提到的，能够有效覆盖这类大病的保险，价格
只会更加昂贵。
对于的确买不起保险又得了病的人该怎么办呢？病人第一法案也不是完全没提，提出的
解决方案也不算新鲜，叫做“高风险池”。具体思路是，把这批会产生高额医疗费用的
重病号（所谓高风险者）单独放在一起，由国家统一拨钱进行帮助。这种想法本身也有
道理，因为把这批人“隔离”后，剩下的人群健康状况普遍达标，于是负向选择压力减
小，市场运行恢复正常。好像又能两全其美。
但是高风险池要起作用，前提是——国家必须为此拨出足够款项。这个数目并不低。按
估计，即使只是让重病号获得基本过关的医疗照顾，每年的费用也会达到350亿美元之
巨。Tom Price议员的“病人第一”法案为高风险池拨出的款项有多少呢？每年10亿美
元而已。换句话说，这是把重病号隔离出来任其自生自灭。那一点点帮助只是象征性的
，要说有什么功能，是让一般民众能够自我欺骗说这批人有人管，良心上有点安慰，然
后心安理得的对他们视而不见罢了。
所以，这个“病人第一”法案，改名叫“健康人第一”倒名副其实。
很有意思的是，在“病人第一”法案之下，利益受损最严重的，正是年近退休，收入一
般的中产阶层。这一阶层正好最为支持川普。写出两篇《象》文痛批奥巴马医改国将不
国的林达老师大概属于这一群体。其实病人第一法案（以及整个共和党），对退休者使
用的老年医保也并没有放过，如果他们得手，将来老人获得的照顾会大大减少。所以就
像前面说过的，这正是被卖了还在帮着数钱的悲哀局面。
而且事情还没完，林达老师在《象》文中引用“一位大企业朋友”现身说法批判子虚乌
有的奥巴马医改取消企业医保免税，但“病人第一”法案还真是限定了企业医保的免税
额度，其限定比平价医保法的卡迪拉克税要更加严苛：家庭医保免税额度只有20000美
元，个人医保只有8000美元。不知道林达老师的大企业朋友对此会有何感想呢？
十七、结束语
限于篇幅，很多有意义的内容无法在本文涉及，比如美国老人医保和穷人医保的细节。
再比如行会管制，牌照管制对医疗供给限制问题。还有近年出现的昂贵特效药物对医保
体系压力问题。这些内容笔者希望在将来能有机会专文论述。
随着川普上台，人类似乎进入了奇特的后真相时代。具有讽刺意义的是，互联网的出现
，一方面使得对真相的探求从来没有像如今这样容易，另一方面又让人类从来没有像如
今这样容易被谣言所俘获。但事在人为，我们只能怀着对人类智力和理性必将战胜的信
心，尽一点微小的努力。 |
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