t********e
发帖数: 183 | 1 一个病人fill癫痫的药，她指定要一个贵的牌子，保险只付药店10%的成本价，药店每
个药方光成本就要亏90%，一百多美刀。经理说只能fill同一种药但相对便宜的牌子，
如果病人要贵的牌子就要自付。病人就来闹，说我们不fill她的药unethical， 经理的
决定对吗? |
l******k
发帖数: 27533 | 2 Antiepilrpyics互换要小心，有些药不同牌子和generic之间不是therapeutic
equivalent 的。到底是哪个药呀？
你不能跟医生打个电话confirm一下是不是brand only吗？。。。
★ 发自iPhone App: ChineseWeb 8.7
【在 t********e 的大作中提到】
: 一个病人fill癫痫的药，她指定要一个贵的牌子，保险只付药店10%的成本价，药店每
: 个药方光成本就要亏90%，一百多美刀。经理说只能fill同一种药但相对便宜的牌子，
: 如果病人要贵的牌子就要自付。病人就来闹，说我们不fill她的药unethical， 经理的
: 决定对吗?
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t********e
发帖数: 183 | 3 generic keppra，处方是daw 0，病人指定一个贵的generic brand，不是brand name,
generic互换。 |
j******e
发帖数: 50 | 4 我觉得要fill, 虽然都是generic但是我们也知道里面其实有区别的对一些敏感的病人
，比如active ingredient 多少一点点， 或者那些filler有的人过敏之类的。虽然你
们要赔钱，但是作为一个药剂师要站在病人的角度上， 况且就像楼上师姐说的，
antiepileptics 还是挺危险的，要make sure 病人控制好他们的病情。如果有什么闪
失，我们也有一定的责任。
我觉得你要给病人fill, 或者你帮病人打几个pharmacies看看他们有没有，然后送病人
去那个有的店。 |
z**l
发帖数: 478 | 5 不同NDC保险差别这么大吗？这个药前一阵子是涨过价，难道只是一个mfr的涨价了？告
诉她你们没有那个牌子，去其他药店fill。为什么要提价钱的原因？ |
w**z
发帖数: 123 | |
t********e
发帖数: 183 | 7 最近药价涨的很厉害，但是保险有没有更新，还按照以前的便宜的价格来付，所以很多
药都是按保险协议价亏本在做。 其实这个generic keppra就算用其他牌子也还是亏的
，但病人指定的牌子比一般的牌子每个月要贵六倍, 而且他在我们这里已经fill了快半
年了, 实在亏的太多，经理不干了。 |
t********e
发帖数: 183 | 8 附近的药店以前也打过一通电话，都没有人有这个牌子， 需要special order, |
t********e
发帖数: 183 | 9 像前一阵子walgreens不收molina, expresscript的保险就是因为保险reimburse得太低
。作为大药店来说，把那么多病人拒绝门外， 是不是也是不道德的呢？ |
u*******s
发帖数: 688 | 10 我戴上Devil's advocate的帽子说，这也是一个business decision。不收某些保险，
别的保险少了竞争者，也许药店谈contract的时候可以谈更好的deal。那就benefit了
另外一部分的病人了。而且expresscript的病人也不是只有walgreens一家药店可以用
。去别的地方就好了。
【在 t********e 的大作中提到】
: 像前一阵子walgreens不收molina, expresscript的保险就是因为保险reimburse得太低
: 。作为大药店来说，把那么多病人拒绝门外， 是不是也是不道德的呢？
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|
|
u*******s
发帖数: 688 | 11 而且expresscript是PBM啊，和保险没关系的。保险给PBM都一个reimbursement，是PBM
给药店的reimbursement耍滑头，manipulate MAC pricing.
而且现在很多PBM都喜欢这样，不仅是expresscript, catamaran也是。MAC一涨价就装
作没看见，MAC一降价，reimbursement马上就跟着降价。。。很多independent生存越
来越难了。我们这里附近有个三代家庭药房上个月就亏了4万。 |
t********e
发帖数: 183 | 12 就是啊，现在的reimbursement就是屎，大药店靠量还能活着，independent真的难啊。
PBM
【在 u*******s 的大作中提到】
: 而且expresscript是PBM啊，和保险没关系的。保险给PBM都一个reimbursement，是PBM
: 给药店的reimbursement耍滑头，manipulate MAC pricing.
: 而且现在很多PBM都喜欢这样，不仅是expresscript, catamaran也是。MAC一涨价就装
: 作没看见，MAC一降价，reimbursement马上就跟着降价。。。很多independent生存越
: 来越难了。我们这里附近有个三代家庭药房上个月就亏了4万。
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b******8
发帖数: 1251 | 13 作为business sense, 我不会fill,要不你自己付钱，要不就换，药店不是慈善事业，
是business,我有病人因为TPR来说，可不可以advance,我说不行，如果是我们在等医生
approve refill,我可以给你advance, 如果是因为保险问题，那我不能advance,你可以
先自己cash,买少量的用着，直到你保险弄好了。连board of pharmacy,都有说，有两
种情况药店可以不fill药，一种是professional judgement, 一种就是病人不付钱。 |
z**l
发帖数: 478 | 14 在independent做intern的时候，有一个退休的chain store manager偶尔过来帮忙，他
遇到亏钱的处方就直接跟病人说，我们亏钱，如果你愿意自己出5块钱cover我们的损失
我们就fill，要不就去其他店fill。加州的chain都不接受obama care的保险，fill一
个陪一个，都赶到indepedent了。现在generic涨价太夸张了，很多topical cream从10
块钱涨到300:tube。 |
l******k
发帖数: 27533 | 15 Keppra互换没问题
为什么病人非要用那个牌子的genetic 呢？给她教育下，要还是不讲理就跟她说明价格
的问题，非要买就得自己补差价了。不同generic有inactive ingredients的差别，我
还是很好奇有没有其他什么原因。。。
BTW, 发帖就是来征求意见的，能不能在主贴把具体情况一气儿说完？！
,
★ 发自iPhone App: ChineseWeb 8.7
【在 t********e 的大作中提到】
: generic keppra，处方是daw 0，病人指定一个贵的generic brand，不是brand name,
: generic互换。
|
b**o
发帖数: 5769 | 16 我实习的时候也碰到过这种，还是Norco涨价，一下子几天涨了三四倍价钱，保险公司
没有及时跟上，药店fill一个处方就赔$60，preceptor对不熟的病人直接说没有，老顾
客就告知实情，诚恳道歉，说他做不了。
治癫痫的药我们老师教的是不要轻易换牌子，不过师姐查过了Keppra互换没有问题。亏
$100多我不会付，但是如果病人totally out，我会给三天的，然后好好解释，让她跟
医生咨询可否换牌子。
如果她再纠缠就说order不到，让她去找别人。有时候这种不讲理的顾客少一个反而对
药店有好处。 |
c*******n
发帖数: 1214 | 17 记得当年在商学院读书的时候,有老师讲过盈利和顾客忠诚度的问题.如果盈利为横坐标
,顾客忠诚度为纵坐标,那么商家最好的顾客就是高盈利高忠诚度的顾客;最差的就是低
忠诚度并且亏损的顾客.现在药店顾客忠诚度有多久?我们在一线干活的可以看到的时间
段大概是一年.很多病人每年换保险,每年保险选的药店可能会变,那么病人换药店的几
率就很大.那我们做决定看是否保持一个病人就要看我们在一定时间内(比如一年)是否
会盈利.在以上的例子里,我们还要看病人还吃些什么药,是不是可以保本来保有此人?更
远点说,如果病人一家都在这买药,我们要看是不是卖给他们全家都亏?如果是,那就趁早
让顾客换店.现在市场竞争这么激烈的情况下,我个人不会认为顾客会找不到下家. |
d**x
发帖数: 114 | 18 不同的generics其实差别蛮大的。虽然说FDA认为therapeutically equivalent, 但是
这个equivalence只是建立在很少数的病人（比如只有三十个人，并不考虑种族性别等
等差异）的给single dose的一次性的的bioequivalence 上, 还有大堆的exceptions可
以waive不做这个bioequivalence study. 实质上，fda管的非常松，一个药厂认真做出
一个 exhibit batch出来的药也许跟brand drug 刚好达到80-125% 的auc 和cmax.但不
代表这家药厂以后scale up 10倍后生产的每个batch都能够达到和brand drug
bioequivalent. 但是scale up后是不需要测bioequivalence 了。 药物质量就这个时
候就很重要了。 好的牌子能够达到比较consistent 的药物含量，溶出度和吸收度，但
是差的牌子就很难说。更别提用的active ingredient 是哪个国家哪个厂出的，
inactive ingredients 是什么牌子级别的，里面有什么有毒杂质和溶剂了。尤其是印
度来的generics, 现在美国基本上一半的generics都从印度来，但是FDA在印度人手不
够，监管和美国本土的力度差很远。 但是现在也在开始重视印度制药的质量了，因为
去年前年查出好多印度公司数据造假。所以我自己吃generics会关注下药厂。美国的药
厂我会稍微放心点，当然美国药厂很多也在印度开了manufacturing sites, 质量也是
不能和本土的药相比。毕竟资本家是趋利的，能赚钱就愿意在质量上牺牲。
另外，一个牌子的generic药就算质量很consistent, auc 却是brand drug 的80%，跟
另一个牌子的generic 药达到brand drug AUC的125%，这两牌子都和brand
bioequivalent,但两者之间AUC能差50%。再加上batch to batch的variations,
generics之间随便互换其实风险很大。
★ 发自iPhone App: ChineseWeb 8.7
【在 l******k 的大作中提到】
: Keppra互换没问题
: 为什么病人非要用那个牌子的genetic 呢？给她教育下，要还是不讲理就跟她说明价格
: 的问题，非要买就得自己补差价了。不同generic有inactive ingredients的差别，我
: 还是很好奇有没有其他什么原因。。。
: BTW, 发帖就是来征求意见的，能不能在主贴把具体情况一气儿说完？！
:
: ,
: ★ 发自iPhone App: ChineseWeb 8.7
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l******k
发帖数: 27533 | 19 含量差异和质量统一度的问题是肯定有的。所谓therapeutical equivalence是在一定
的误差范围内血药浓度相近而不会影响临床效果。关键在于临床作用结果的差异。作为
临床药剂师，我们很少关注不同generic的质量差异。因为决定临床效果的因素实在太
多，对大部分的药来说，误差范围内的含量差异不大可能significantly affect
clinical outcomes. FDA管的不严和缺乏临床data是事实，花钱做这个确实没有意义。
我们会在互换high risk drugs 上特别小心。对于大部分药，它们在获得FDA批准上市
的clinical trials中就没有全面的考核各种因素和不同剂量。所以，就算brand药也有
无数的未知性，挑剔其generic就没有意义了。
★ 发自iPhone App: ChineseWeb 8.7
【在 d**x 的大作中提到】
: 不同的generics其实差别蛮大的。虽然说FDA认为therapeutically equivalent, 但是
: 这个equivalence只是建立在很少数的病人（比如只有三十个人，并不考虑种族性别等
: 等差异）的给single dose的一次性的的bioequivalence 上, 还有大堆的exceptions可
: 以waive不做这个bioequivalence study. 实质上，fda管的非常松，一个药厂认真做出
: 一个 exhibit batch出来的药也许跟brand drug 刚好达到80-125% 的auc 和cmax.但不
: 代表这家药厂以后scale up 10倍后生产的每个batch都能够达到和brand drug
: bioequivalent. 但是scale up后是不需要测bioequivalence 了。 药物质量就这个时
: 候就很重要了。 好的牌子能够达到比较consistent 的药物含量，溶出度和吸收度，但
: 是差的牌子就很难说。更别提用的active ingredient 是哪个国家哪个厂出的，
: inactive ingredients 是什么牌子级别的，里面有什么有毒杂质和溶剂了。尤其是印
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d**x
发帖数: 114 | 20 临床药剂师当然很少关注generic质量问题，还有药剂制药的问题。课程以及之后的
residency training都很少有这方面的训练。 这也涉及到行业落伍于现实，毕竟现在
这个时代brand 越来越少，generics成了大部分人吃的药，制药业globalization也不
是很久远的事。但是我不同意质量问题不大可能significantly affect clinical
outcome. 有时候一个药不work, 或者有很大的adverse reactions, 药剂师想到的是换
个药，很少想到是不是这个牌子的药不好，或者这批次的药不行。然后这么多不同的
generic companies也造成post approval drug safety surveillance 没有一个好的机
制而非常困难。brand drug 无论如何也大多在发达国家生产，cGMP可以说大多数严格
遵守。 但是generics不一样, 研发成本低所以大量在印度制造。 在一个数据可以随便
造假的国家生产的药，你知道病人吃的这片药是不是只有10%的label claim还是300%的
label claim. 或者就算含量在FDA规定的75%-125%variation之间,却在肠胃道完全不溶
解？或者之前制造的药没洗干净，所以这颗药里有两种药？ 或者为了省钱加了便宜的
替代品药？ FDA对印度制药厂的监控是很弱的。
总的来说，我会只选择美国生产的generics, 虽然也有很多问题，但总体来说还是比印
度药可靠的多。
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【在 l******k 的大作中提到】
: 含量差异和质量统一度的问题是肯定有的。所谓therapeutical equivalence是在一定
: 的误差范围内血药浓度相近而不会影响临床效果。关键在于临床作用结果的差异。作为
: 临床药剂师，我们很少关注不同generic的质量差异。因为决定临床效果的因素实在太
: 多，对大部分的药来说，误差范围内的含量差异不大可能significantly affect
: clinical outcomes. FDA管的不严和缺乏临床data是事实，花钱做这个确实没有意义。
: 我们会在互换high risk drugs 上特别小心。对于大部分药，它们在获得FDA批准上市
: 的clinical trials中就没有全面的考核各种因素和不同剂量。所以，就算brand药也有
: 无数的未知性，挑剔其generic就没有意义了。
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l******k
发帖数: 27533 | 21 这个问题被扩大了，到底是谁的责任来控制generic的外包和质量控制？恕我直言，这
一直不是在community 工作的药剂师的责任。residency是有相关的training的，比如
建立formulary，这个过程包括了对generics的质量评估。一个药不work或者产生副作
用，我们从来不是直接换药。具体例子具体分析解决，更多的时候是调节剂量。以前进
口加拿大药都没有通过，你说的印度生产药在美国用的到底多少？当然，为了省钱，这
个可能性不可低估，现在医院和community pharmacy培养越来越多的residents, 在建
立formulary的时候把关，free more time to clinical pharmacists to work on
patients.
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【在 d**x 的大作中提到】
: 临床药剂师当然很少关注generic质量问题，还有药剂制药的问题。课程以及之后的
: residency training都很少有这方面的训练。 这也涉及到行业落伍于现实，毕竟现在
: 这个时代brand 越来越少，generics成了大部分人吃的药，制药业globalization也不
: 是很久远的事。但是我不同意质量问题不大可能significantly affect clinical
: outcome. 有时候一个药不work, 或者有很大的adverse reactions, 药剂师想到的是换
: 个药，很少想到是不是这个牌子的药不好，或者这批次的药不行。然后这么多不同的
: generic companies也造成post approval drug safety surveillance 没有一个好的机
: 制而非常困难。brand drug 无论如何也大多在发达国家生产，cGMP可以说大多数严格
: 遵守。 但是generics不一样, 研发成本低所以大量在印度制造。 在一个数据可以随便
: 造假的国家生产的药，你知道病人吃的这片药是不是只有10%的label claim还是300%的
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d**x
发帖数: 114 | 22 40%左右吧。见这片WSJ blog的文章。http://blogs.wsj.com/corporate-intelligence/2014/05/14/why-more-indian-generic-drugs-will-make-their-way-to-the-u-s/
我个人觉得这可以是community pharmacists 将来的一个责任，毕竟generic drug
package insert 很多时候只有药剂师看的到或者知道怎么看。我不是说药剂师要控制
外包和质量。这不是可能的事。 但是不要一味的推荐最便宜的药，也不要太随便的让
病人switch generics. 看看产地，看看公司，再做推荐。 当然个人药剂师是抵不过
corporate追逐利益的脚步的，如果pharmacy 只进印度药也没有办法了。
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【在 l******k 的大作中提到】
: 这个问题被扩大了，到底是谁的责任来控制generic的外包和质量控制？恕我直言，这
: 一直不是在community 工作的药剂师的责任。residency是有相关的training的，比如
: 建立formulary，这个过程包括了对generics的质量评估。一个药不work或者产生副作
: 用，我们从来不是直接换药。具体例子具体分析解决，更多的时候是调节剂量。以前进
: 口加拿大药都没有通过，你说的印度生产药在美国用的到底多少？当然，为了省钱，这
: 个可能性不可低估，现在医院和community pharmacy培养越来越多的residents, 在建
: 立formulary的时候把关，free more time to clinical pharmacists to work on
: patients.
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u*******s
发帖数: 688 | 23 要让药剂师给每个病人鉴定generic的产地公司？？LOL. 不可行，也没道理。
谁来决定哪个generic的产地好？公司好？质量好？
how about让FDA加强对海外manufacture加强监管？海外生产商的监管放松懒散，众所
周知。
给病人鉴定generic厂家不是临床药剂师能够力所能及的事情。就连pharmacotherapy本
身的monitor，也不是所有的retail RPh有时间做的。我们也知道generic良莠不齐，但
是每个病人都吃得起BRAND么？healthcare的花费还不够多吗？how about加强病人对药
的adherence? 每天坚持吃generic比不按时吃brand强多了。
【在 d**x 的大作中提到】
: 40%左右吧。见这片WSJ blog的文章。http://blogs.wsj.com/corporate-intelligence/2014/05/14/why-more-indian-generic-drugs-will-make-their-way-to-the-u-s/
: 我个人觉得这可以是community pharmacists 将来的一个责任，毕竟generic drug
: package insert 很多时候只有药剂师看的到或者知道怎么看。我不是说药剂师要控制
: 外包和质量。这不是可能的事。 但是不要一味的推荐最便宜的药，也不要太随便的让
: 病人switch generics. 看看产地，看看公司，再做推荐。 当然个人药剂师是抵不过
: corporate追逐利益的脚步的，如果pharmacy 只进印度药也没有办法了。
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l******k
发帖数: 27533 | 24 推荐便宜的药从来不是patient counseling 的必要内容！这种推荐都是病人的要求下
做的。相反，为了防止不同厂商生产出来的药物差异性，我们一直教育病人在同一个药
房取药，保持用药一致性，避免polypharmacy造成的各种不良后果。我在前面反复说影
响药效的因素太多，不同generics的AUC不稳定性只是其中之一，monitoring 是最有效
的解决内因和外因的手段！在整个pharmacy education and practice中drug
monitoring越来越重要。我们这个行业，不是外行想象的那么跟不上时代的落后，我们
的方法更着眼于big picture，为每个不同的病人提供用药服务。
最后，欢迎其他行业的朋友们来一起讨论pharmacy practice,请抱着虚心尊重和相互学
习的态度。你这个blog文我没空看了，新年快乐！
【在 d**x 的大作中提到】
: 40%左右吧。见这片WSJ blog的文章。http://blogs.wsj.com/corporate-intelligence/2014/05/14/why-more-indian-generic-drugs-will-make-their-way-to-the-u-s/
: 我个人觉得这可以是community pharmacists 将来的一个责任，毕竟generic drug
: package insert 很多时候只有药剂师看的到或者知道怎么看。我不是说药剂师要控制
: 外包和质量。这不是可能的事。 但是不要一味的推荐最便宜的药，也不要太随便的让
: 病人switch generics. 看看产地，看看公司，再做推荐。 当然个人药剂师是抵不过
: corporate追逐利益的脚步的，如果pharmacy 只进印度药也没有办法了。
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d**x
发帖数: 114 | 25 我也是这个行业的人，只不过机缘巧合入了generic drug regulatory affairs这行。
工作几年深感学校教的太少，很多药剂师对generic drug的认识就仅止于orange book
上说bioequivalent就和brand drug一样,虽然inactive ingredients不同，但是效果是
一样的。殊不知，every generic drug is created differently. 我回这贴也就是想
表达我对现状的看法，其实药剂师多了解点这方面的知识，也是有益的。上面的说的不
错，教育病人不要经常换药房，建立formulary都是很好的措施。还有药房如果换
suppliers, 也要对一些NTI和modified release的药要千万小心。
至于产地，很多时候看一下generic drug package insert在最后能找到manufacturing
location和公司。不是每个药都一定写得很清楚，但是很多都有。今年很有可能通过
一个generic drug labeling rule,也就是说generic drug以后可以自主添加safety
information, 也就是说很有可能同一种药的不同generics会有不同的package insert
information, 看一下PI还是很重要的。还有有空可以看一下FDA网站上去年今年的关于
quality的warning letters,每年就十几到二十封，但是可以给一些最基本关于哪些公
司fail inspections的信息，比如去年的sun pharma, apotex, ranbaxy等等，尽量避
免这些公司的产品。我觉得generic drug quality的问题是靠整个制药业，政府还有
pharmacists, doctors共同努力的，没有谁可以置身事外。很多知名doctors近年来也
在对generic drug quality有发表很大的concern, 有的甚至会track病人的药的
manufacturer， report side effects to medwatch.
至于FDA, 也在慢慢的改变中来增加监控国外制造的药。 国会每年对 FDA拨款很少，导
致FDA要问industry 收钱来做drug application review和inspection. 对generic
drug 收钱也就是近几年的事，因为多年来积压了几千件申请没有足够的经费雇人审评
。 所以本身限制是很多的，现在来看，FDA还是没有能力对印度药进行和美国国内一样
力度的监控，这也涉及到美印两国的政治因素，印度政府始终阳奉阴违，不是很配合。
但是如果没有印度药，恐怕不少药会有shortage.
有篇文章我觉得不错, 有时间可以看一下
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4029123/
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l******k
发帖数: 27533 | 26 不好意思说你是外行，你一开始就说明自己的背景就好了。药剂师下分支很多，版上还
没有你这方面的药剂师，请以后多来和我们交流和指导。
大家专攻不同，交流下各自的经验，能相互提高。
确实在drug regulatory affairs方面，学校教得很少，我个人在这方面很weak. 如果
有空，能不能单独开贴给大家讲讲。我对generics管理和drug shortage比较感兴趣。
先谢谢了，洗耳恭听！
book
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【在 d**x 的大作中提到】
: 我也是这个行业的人，只不过机缘巧合入了generic drug regulatory affairs这行。
: 工作几年深感学校教的太少，很多药剂师对generic drug的认识就仅止于orange book
: 上说bioequivalent就和brand drug一样,虽然inactive ingredients不同，但是效果是
: 一样的。殊不知，every generic drug is created differently. 我回这贴也就是想
: 表达我对现状的看法，其实药剂师多了解点这方面的知识，也是有益的。上面的说的不
: 错，教育病人不要经常换药房，建立formulary都是很好的措施。还有药房如果换
: suppliers, 也要对一些NTI和modified release的药要千万小心。
: 至于产地，很多时候看一下generic drug package insert在最后能找到manufacturing
: location和公司。不是每个药都一定写得很清楚，但是很多都有。今年很有可能通过
: 一个generic drug labeling rule,也就是说generic drug以后可以自主添加safety
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t********e
发帖数: 183 | 27 一个病人fill癫痫的药，她指定要一个贵的牌子，保险只付药店10%的成本价，药店每
个药方光成本就要亏90%，一百多美刀。经理说只能fill同一种药但相对便宜的牌子，
如果病人要贵的牌子就要自付。病人就来闹，说我们不fill她的药unethical， 经理的
决定对吗? |
l******k
发帖数: 27533 | 28 Antiepilrpyics互换要小心，有些药不同牌子和generic之间不是therapeutic
equivalent 的。到底是哪个药呀？
你不能跟医生打个电话confirm一下是不是brand only吗？。。。
★ 发自iPhone App: ChineseWeb 8.7
【在 t********e 的大作中提到】
: 一个病人fill癫痫的药，她指定要一个贵的牌子，保险只付药店10%的成本价，药店每
: 个药方光成本就要亏90%，一百多美刀。经理说只能fill同一种药但相对便宜的牌子，
: 如果病人要贵的牌子就要自付。病人就来闹，说我们不fill她的药unethical， 经理的
: 决定对吗?
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t********e
发帖数: 183 | 29 generic keppra，处方是daw 0，病人指定一个贵的generic brand，不是brand name,
generic互换。 |
j******e
发帖数: 50 | 30 我觉得要fill, 虽然都是generic但是我们也知道里面其实有区别的对一些敏感的病人
，比如active ingredient 多少一点点， 或者那些filler有的人过敏之类的。虽然你
们要赔钱，但是作为一个药剂师要站在病人的角度上， 况且就像楼上师姐说的，
antiepileptics 还是挺危险的，要make sure 病人控制好他们的病情。如果有什么闪
失，我们也有一定的责任。
我觉得你要给病人fill, 或者你帮病人打几个pharmacies看看他们有没有，然后送病人
去那个有的店。 |
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z**l
发帖数: 478 | 31 不同NDC保险差别这么大吗？这个药前一阵子是涨过价，难道只是一个mfr的涨价了？告
诉她你们没有那个牌子，去其他药店fill。为什么要提价钱的原因？ |
w**z
发帖数: 123 | |
t********e
发帖数: 183 | 33 最近药价涨的很厉害，但是保险有没有更新，还按照以前的便宜的价格来付，所以很多
药都是按保险协议价亏本在做。 其实这个generic keppra就算用其他牌子也还是亏的
，但病人指定的牌子比一般的牌子每个月要贵六倍, 而且他在我们这里已经fill了快半
年了, 实在亏的太多，经理不干了。 |
t********e
发帖数: 183 | 34 附近的药店以前也打过一通电话，都没有人有这个牌子， 需要special order, |
t********e
发帖数: 183 | 35 像前一阵子walgreens不收molina, expresscript的保险就是因为保险reimburse得太低
。作为大药店来说，把那么多病人拒绝门外， 是不是也是不道德的呢？ |
u*******s
发帖数: 688 | 36 我戴上Devil's advocate的帽子说，这也是一个business decision。不收某些保险，
别的保险少了竞争者，也许药店谈contract的时候可以谈更好的deal。那就benefit了
另外一部分的病人了。而且expresscript的病人也不是只有walgreens一家药店可以用
。去别的地方就好了。
【在 t********e 的大作中提到】
: 像前一阵子walgreens不收molina, expresscript的保险就是因为保险reimburse得太低
: 。作为大药店来说，把那么多病人拒绝门外， 是不是也是不道德的呢？
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u*******s
发帖数: 688 | 37 而且expresscript是PBM啊，和保险没关系的。保险给PBM都一个reimbursement，是PBM
给药店的reimbursement耍滑头，manipulate MAC pricing.
而且现在很多PBM都喜欢这样，不仅是expresscript, catamaran也是。MAC一涨价就装
作没看见，MAC一降价，reimbursement马上就跟着降价。。。很多independent生存越
来越难了。我们这里附近有个三代家庭药房上个月就亏了4万。 |
t********e
发帖数: 183 | 38 就是啊，现在的reimbursement就是屎，大药店靠量还能活着，independent真的难啊。
PBM
【在 u*******s 的大作中提到】
: 而且expresscript是PBM啊，和保险没关系的。保险给PBM都一个reimbursement，是PBM
: 给药店的reimbursement耍滑头，manipulate MAC pricing.
: 而且现在很多PBM都喜欢这样，不仅是expresscript, catamaran也是。MAC一涨价就装
: 作没看见，MAC一降价，reimbursement马上就跟着降价。。。很多independent生存越
: 来越难了。我们这里附近有个三代家庭药房上个月就亏了4万。
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b******8
发帖数: 1251 | 39 作为business sense, 我不会fill,要不你自己付钱，要不就换，药店不是慈善事业，
是business,我有病人因为TPR来说，可不可以advance,我说不行，如果是我们在等医生
approve refill,我可以给你advance, 如果是因为保险问题，那我不能advance,你可以
先自己cash,买少量的用着，直到你保险弄好了。连board of pharmacy,都有说，有两
种情况药店可以不fill药，一种是professional judgement, 一种就是病人不付钱。 |
z**l
发帖数: 478 | 40 在independent做intern的时候，有一个退休的chain store manager偶尔过来帮忙，他
遇到亏钱的处方就直接跟病人说，我们亏钱，如果你愿意自己出5块钱cover我们的损失
我们就fill，要不就去其他店fill。加州的chain都不接受obama care的保险，fill一
个陪一个，都赶到indepedent了。现在generic涨价太夸张了，很多topical cream从10
块钱涨到300:tube。 |
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l******k
发帖数: 27533 | 41 Keppra互换没问题
为什么病人非要用那个牌子的genetic 呢？给她教育下，要还是不讲理就跟她说明价格
的问题，非要买就得自己补差价了。不同generic有inactive ingredients的差别，我
还是很好奇有没有其他什么原因。。。
BTW, 发帖就是来征求意见的，能不能在主贴把具体情况一气儿说完？！
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【在 t********e 的大作中提到】
: generic keppra，处方是daw 0，病人指定一个贵的generic brand，不是brand name,
: generic互换。
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b**o
发帖数: 5769 | 42 我实习的时候也碰到过这种，还是Norco涨价，一下子几天涨了三四倍价钱，保险公司
没有及时跟上，药店fill一个处方就赔$60，preceptor对不熟的病人直接说没有，老顾
客就告知实情，诚恳道歉，说他做不了。
治癫痫的药我们老师教的是不要轻易换牌子，不过师姐查过了Keppra互换没有问题。亏
$100多我不会付，但是如果病人totally out，我会给三天的，然后好好解释，让她跟
医生咨询可否换牌子。
如果她再纠缠就说order不到，让她去找别人。有时候这种不讲理的顾客少一个反而对
药店有好处。 |
c*******n
发帖数: 1214 | 43 记得当年在商学院读书的时候,有老师讲过盈利和顾客忠诚度的问题.如果盈利为横坐标
,顾客忠诚度为纵坐标,那么商家最好的顾客就是高盈利高忠诚度的顾客;最差的就是低
忠诚度并且亏损的顾客.现在药店顾客忠诚度有多久?我们在一线干活的可以看到的时间
段大概是一年.很多病人每年换保险,每年保险选的药店可能会变,那么病人换药店的几
率就很大.那我们做决定看是否保持一个病人就要看我们在一定时间内(比如一年)是否
会盈利.在以上的例子里,我们还要看病人还吃些什么药,是不是可以保本来保有此人?更
远点说,如果病人一家都在这买药,我们要看是不是卖给他们全家都亏?如果是,那就趁早
让顾客换店.现在市场竞争这么激烈的情况下,我个人不会认为顾客会找不到下家. |
d**x
发帖数: 114 | 44 不同的generics其实差别蛮大的。虽然说FDA认为therapeutically equivalent, 但是
这个equivalence只是建立在很少数的病人（比如只有三十个人，并不考虑种族性别等
等差异）的给single dose的一次性的的bioequivalence 上, 还有大堆的exceptions可
以waive不做这个bioequivalence study. 实质上，fda管的非常松，一个药厂认真做出
一个 exhibit batch出来的药也许跟brand drug 刚好达到80-125% 的auc 和cmax.但不
代表这家药厂以后scale up 10倍后生产的每个batch都能够达到和brand drug
bioequivalent. 但是scale up后是不需要测bioequivalence 了。 药物质量就这个时
候就很重要了。 好的牌子能够达到比较consistent 的药物含量，溶出度和吸收度，但
是差的牌子就很难说。更别提用的active ingredient 是哪个国家哪个厂出的，
inactive ingredients 是什么牌子级别的，里面有什么有毒杂质和溶剂了。尤其是印
度来的generics, 现在美国基本上一半的generics都从印度来，但是FDA在印度人手不
够，监管和美国本土的力度差很远。 但是现在也在开始重视印度制药的质量了，因为
去年前年查出好多印度公司数据造假。所以我自己吃generics会关注下药厂。美国的药
厂我会稍微放心点，当然美国药厂很多也在印度开了manufacturing sites, 质量也是
不能和本土的药相比。毕竟资本家是趋利的，能赚钱就愿意在质量上牺牲。
另外，一个牌子的generic药就算质量很consistent, auc 却是brand drug 的80%，跟
另一个牌子的generic 药达到brand drug AUC的125%，这两牌子都和brand
bioequivalent,但两者之间AUC能差50%。再加上batch to batch的variations,
generics之间随便互换其实风险很大。
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【在 l******k 的大作中提到】
: Keppra互换没问题
: 为什么病人非要用那个牌子的genetic 呢？给她教育下，要还是不讲理就跟她说明价格
: 的问题，非要买就得自己补差价了。不同generic有inactive ingredients的差别，我
: 还是很好奇有没有其他什么原因。。。
: BTW, 发帖就是来征求意见的，能不能在主贴把具体情况一气儿说完？！
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: ,
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l******k
发帖数: 27533 | 45 含量差异和质量统一度的问题是肯定有的。所谓therapeutical equivalence是在一定
的误差范围内血药浓度相近而不会影响临床效果。关键在于临床作用结果的差异。作为
临床药剂师，我们很少关注不同generic的质量差异。因为决定临床效果的因素实在太
多，对大部分的药来说，误差范围内的含量差异不大可能significantly affect
clinical outcomes. FDA管的不严和缺乏临床data是事实，花钱做这个确实没有意义。
我们会在互换high risk drugs 上特别小心。对于大部分药，它们在获得FDA批准上市
的clinical trials中就没有全面的考核各种因素和不同剂量。所以，就算brand药也有
无数的未知性，挑剔其generic就没有意义了。
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【在 d**x 的大作中提到】
: 不同的generics其实差别蛮大的。虽然说FDA认为therapeutically equivalent, 但是
: 这个equivalence只是建立在很少数的病人（比如只有三十个人，并不考虑种族性别等
: 等差异）的给single dose的一次性的的bioequivalence 上, 还有大堆的exceptions可
: 以waive不做这个bioequivalence study. 实质上，fda管的非常松，一个药厂认真做出
: 一个 exhibit batch出来的药也许跟brand drug 刚好达到80-125% 的auc 和cmax.但不
: 代表这家药厂以后scale up 10倍后生产的每个batch都能够达到和brand drug
: bioequivalent. 但是scale up后是不需要测bioequivalence 了。 药物质量就这个时
: 候就很重要了。 好的牌子能够达到比较consistent 的药物含量，溶出度和吸收度，但
: 是差的牌子就很难说。更别提用的active ingredient 是哪个国家哪个厂出的，
: inactive ingredients 是什么牌子级别的，里面有什么有毒杂质和溶剂了。尤其是印
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d**x
发帖数: 114 | 46 临床药剂师当然很少关注generic质量问题，还有药剂制药的问题。课程以及之后的
residency training都很少有这方面的训练。 这也涉及到行业落伍于现实，毕竟现在
这个时代brand 越来越少，generics成了大部分人吃的药，制药业globalization也不
是很久远的事。但是我不同意质量问题不大可能significantly affect clinical
outcome. 有时候一个药不work, 或者有很大的adverse reactions, 药剂师想到的是换
个药，很少想到是不是这个牌子的药不好，或者这批次的药不行。然后这么多不同的
generic companies也造成post approval drug safety surveillance 没有一个好的机
制而非常困难。brand drug 无论如何也大多在发达国家生产，cGMP可以说大多数严格
遵守。 但是generics不一样, 研发成本低所以大量在印度制造。 在一个数据可以随便
造假的国家生产的药，你知道病人吃的这片药是不是只有10%的label claim还是300%的
label claim. 或者就算含量在FDA规定的75%-125%variation之间,却在肠胃道完全不溶
解？或者之前制造的药没洗干净，所以这颗药里有两种药？ 或者为了省钱加了便宜的
替代品药？ FDA对印度制药厂的监控是很弱的。
总的来说，我会只选择美国生产的generics, 虽然也有很多问题，但总体来说还是比印
度药可靠的多。
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【在 l******k 的大作中提到】
: 含量差异和质量统一度的问题是肯定有的。所谓therapeutical equivalence是在一定
: 的误差范围内血药浓度相近而不会影响临床效果。关键在于临床作用结果的差异。作为
: 临床药剂师，我们很少关注不同generic的质量差异。因为决定临床效果的因素实在太
: 多，对大部分的药来说，误差范围内的含量差异不大可能significantly affect
: clinical outcomes. FDA管的不严和缺乏临床data是事实，花钱做这个确实没有意义。
: 我们会在互换high risk drugs 上特别小心。对于大部分药，它们在获得FDA批准上市
: 的clinical trials中就没有全面的考核各种因素和不同剂量。所以，就算brand药也有
: 无数的未知性，挑剔其generic就没有意义了。
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l******k
发帖数: 27533 | 47 这个问题被扩大了，到底是谁的责任来控制generic的外包和质量控制？恕我直言，这
一直不是在community 工作的药剂师的责任。residency是有相关的training的，比如
建立formulary，这个过程包括了对generics的质量评估。一个药不work或者产生副作
用，我们从来不是直接换药。具体例子具体分析解决，更多的时候是调节剂量。以前进
口加拿大药都没有通过，你说的印度生产药在美国用的到底多少？当然，为了省钱，这
个可能性不可低估，现在医院和community pharmacy培养越来越多的residents, 在建
立formulary的时候把关，free more time to clinical pharmacists to work on
patients.
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【在 d**x 的大作中提到】
: 临床药剂师当然很少关注generic质量问题，还有药剂制药的问题。课程以及之后的
: residency training都很少有这方面的训练。 这也涉及到行业落伍于现实，毕竟现在
: 这个时代brand 越来越少，generics成了大部分人吃的药，制药业globalization也不
: 是很久远的事。但是我不同意质量问题不大可能significantly affect clinical
: outcome. 有时候一个药不work, 或者有很大的adverse reactions, 药剂师想到的是换
: 个药，很少想到是不是这个牌子的药不好，或者这批次的药不行。然后这么多不同的
: generic companies也造成post approval drug safety surveillance 没有一个好的机
: 制而非常困难。brand drug 无论如何也大多在发达国家生产，cGMP可以说大多数严格
: 遵守。 但是generics不一样, 研发成本低所以大量在印度制造。 在一个数据可以随便
: 造假的国家生产的药，你知道病人吃的这片药是不是只有10%的label claim还是300%的
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d**x
发帖数: 114 | 48 40%左右吧。见这片WSJ blog的文章。http://blogs.wsj.com/corporate-intelligence/2014/05/14/why-more-indian-generic-drugs-will-make-their-way-to-the-u-s/
我个人觉得这可以是community pharmacists 将来的一个责任，毕竟generic drug
package insert 很多时候只有药剂师看的到或者知道怎么看。我不是说药剂师要控制
外包和质量。这不是可能的事。 但是不要一味的推荐最便宜的药，也不要太随便的让
病人switch generics. 看看产地，看看公司，再做推荐。 当然个人药剂师是抵不过
corporate追逐利益的脚步的，如果pharmacy 只进印度药也没有办法了。
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【在 l******k 的大作中提到】
: 这个问题被扩大了，到底是谁的责任来控制generic的外包和质量控制？恕我直言，这
: 一直不是在community 工作的药剂师的责任。residency是有相关的training的，比如
: 建立formulary，这个过程包括了对generics的质量评估。一个药不work或者产生副作
: 用，我们从来不是直接换药。具体例子具体分析解决，更多的时候是调节剂量。以前进
: 口加拿大药都没有通过，你说的印度生产药在美国用的到底多少？当然，为了省钱，这
: 个可能性不可低估，现在医院和community pharmacy培养越来越多的residents, 在建
: 立formulary的时候把关，free more time to clinical pharmacists to work on
: patients.
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u*******s
发帖数: 688 | 49 要让药剂师给每个病人鉴定generic的产地公司？？LOL. 不可行，也没道理。
谁来决定哪个generic的产地好？公司好？质量好？
how about让FDA加强对海外manufacture加强监管？海外生产商的监管放松懒散，众所
周知。
给病人鉴定generic厂家不是临床药剂师能够力所能及的事情。就连pharmacotherapy本
身的monitor，也不是所有的retail RPh有时间做的。我们也知道generic良莠不齐，但
是每个病人都吃得起BRAND么？healthcare的花费还不够多吗？how about加强病人对药
的adherence? 每天坚持吃generic比不按时吃brand强多了。
【在 d**x 的大作中提到】
: 40%左右吧。见这片WSJ blog的文章。http://blogs.wsj.com/corporate-intelligence/2014/05/14/why-more-indian-generic-drugs-will-make-their-way-to-the-u-s/
: 我个人觉得这可以是community pharmacists 将来的一个责任，毕竟generic drug
: package insert 很多时候只有药剂师看的到或者知道怎么看。我不是说药剂师要控制
: 外包和质量。这不是可能的事。 但是不要一味的推荐最便宜的药，也不要太随便的让
: 病人switch generics. 看看产地，看看公司，再做推荐。 当然个人药剂师是抵不过
: corporate追逐利益的脚步的，如果pharmacy 只进印度药也没有办法了。
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l******k
发帖数: 27533 | 50 推荐便宜的药从来不是patient counseling 的必要内容！这种推荐都是病人的要求下
做的。相反，为了防止不同厂商生产出来的药物差异性，我们一直教育病人在同一个药
房取药，保持用药一致性，避免polypharmacy造成的各种不良后果。我在前面反复说影
响药效的因素太多，不同generics的AUC不稳定性只是其中之一，monitoring 是最有效
的解决内因和外因的手段！在整个pharmacy education and practice中drug
monitoring越来越重要。我们这个行业，不是外行想象的那么跟不上时代的落后，我们
的方法更着眼于big picture，为每个不同的病人提供用药服务。
最后，欢迎其他行业的朋友们来一起讨论pharmacy practice,请抱着虚心尊重和相互学
习的态度。你这个blog文我没空看了，新年快乐！
【在 d**x 的大作中提到】
: 40%左右吧。见这片WSJ blog的文章。http://blogs.wsj.com/corporate-intelligence/2014/05/14/why-more-indian-generic-drugs-will-make-their-way-to-the-u-s/
: 我个人觉得这可以是community pharmacists 将来的一个责任，毕竟generic drug
: package insert 很多时候只有药剂师看的到或者知道怎么看。我不是说药剂师要控制
: 外包和质量。这不是可能的事。 但是不要一味的推荐最便宜的药，也不要太随便的让
: 病人switch generics. 看看产地，看看公司，再做推荐。 当然个人药剂师是抵不过
: corporate追逐利益的脚步的，如果pharmacy 只进印度药也没有办法了。
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d**x
发帖数: 114 | 51 我也是这个行业的人，只不过机缘巧合入了generic drug regulatory affairs这行。
工作几年深感学校教的太少，很多药剂师对generic drug的认识就仅止于orange book
上说bioequivalent就和brand drug一样,虽然inactive ingredients不同，但是效果是
一样的。殊不知，every generic drug is created differently. 我回这贴也就是想
表达我对现状的看法，其实药剂师多了解点这方面的知识，也是有益的。上面的说的不
错，教育病人不要经常换药房，建立formulary都是很好的措施。还有药房如果换
suppliers, 也要对一些NTI和modified release的药要千万小心。
至于产地，很多时候看一下generic drug package insert在最后能找到manufacturing
location和公司。不是每个药都一定写得很清楚，但是很多都有。今年很有可能通过
一个generic drug labeling rule,也就是说generic drug以后可以自主添加safety
information, 也就是说很有可能同一种药的不同generics会有不同的package insert
information, 看一下PI还是很重要的。还有有空可以看一下FDA网站上去年今年的关于
quality的warning letters,每年就十几到二十封，但是可以给一些最基本关于哪些公
司fail inspections的信息，比如去年的sun pharma, apotex, ranbaxy等等，尽量避
免这些公司的产品。我觉得generic drug quality的问题是靠整个制药业，政府还有
pharmacists, doctors共同努力的，没有谁可以置身事外。很多知名doctors近年来也
在对generic drug quality有发表很大的concern, 有的甚至会track病人的药的
manufacturer， report side effects to medwatch.
至于FDA, 也在慢慢的改变中来增加监控国外制造的药。 国会每年对 FDA拨款很少，导
致FDA要问industry 收钱来做drug application review和inspection. 对generic
drug 收钱也就是近几年的事，因为多年来积压了几千件申请没有足够的经费雇人审评
。 所以本身限制是很多的，现在来看，FDA还是没有能力对印度药进行和美国国内一样
力度的监控，这也涉及到美印两国的政治因素，印度政府始终阳奉阴违，不是很配合。
但是如果没有印度药，恐怕不少药会有shortage.
有篇文章我觉得不错, 有时间可以看一下
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4029123/
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l******k
发帖数: 27533 | 52 不好意思说你是外行，你一开始就说明自己的背景就好了。药剂师下分支很多，版上还
没有你这方面的药剂师，请以后多来和我们交流和指导。
大家专攻不同，交流下各自的经验，能相互提高。
确实在drug regulatory affairs方面，学校教得很少，我个人在这方面很weak. 如果
有空，能不能单独开贴给大家讲讲。我对generics管理和drug shortage比较感兴趣。
先谢谢了，洗耳恭听！
book
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【在 d**x 的大作中提到】
: 我也是这个行业的人，只不过机缘巧合入了generic drug regulatory affairs这行。
: 工作几年深感学校教的太少，很多药剂师对generic drug的认识就仅止于orange book
: 上说bioequivalent就和brand drug一样,虽然inactive ingredients不同，但是效果是
: 一样的。殊不知，every generic drug is created differently. 我回这贴也就是想
: 表达我对现状的看法，其实药剂师多了解点这方面的知识，也是有益的。上面的说的不
: 错，教育病人不要经常换药房，建立formulary都是很好的措施。还有药房如果换
: suppliers, 也要对一些NTI和modified release的药要千万小心。
: 至于产地，很多时候看一下generic drug package insert在最后能找到manufacturing
: location和公司。不是每个药都一定写得很清楚，但是很多都有。今年很有可能通过
: 一个generic drug labeling rule,也就是说generic drug以后可以自主添加safety
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r*s
发帖数: 113 | 53 经理对。亏本的怎么做。要是我的话就跟他诉苦，讲我们多想帮他但无能为力，他的
copay又不是药房决定的，让他自己去问他的保险为啥不付 |
