m*****r
发帖数: 2 | 1 前言：新的学年已经过去了将近两个月，刚刚入职的兴奋或许已经开始沉淀。作为过来
人，我收到许多刚刚进入intern year的小伙伴的咨询。我感受到了他们的焦虑、沮丧
、困惑，也回想起了当年的自己。微信窗口的狭小空间，似乎已不足以表达我的全部意
思。遂将思绪加以汇总整理，码成如下文字。在诸多出色的前辈和同辈面前或有班门弄
斧之嫌，还恳请各位不吝赐教指正。
-----------------------------
第一篇：报病历 Presentation
-----------------------------
很多小伙伴，包括我自己，都曾经为报病历感到困扰和沮丧，可以说是intern year的
第一个坎。为什么，明明事先都想到了，但是说出来却好像词不达意，或者不知为何就
忘记提到了？为什么，团队里的美国第四年医学生反而报得更加流利，而我们好像还不
如医学生？
不得不承认，如果说美国医学生临床训练的重点是报病历，我们则正好相反。尽管
我在国内医学院内科见实习期间认真地轮转，在报病历方面的训练几乎为零，回想起来
竟有些不可思议。大量的精力用于手写和修改大病历，很少有上级大夫会主动让我报病
历，而我更是几乎从未收到过有关报病历的反馈。我发现，与写病历相比，报病历更容
易地让自己意识到自己水平和局限；短短的几分钟，就反映了临床推理和决策的效率，
以及管理病人的成熟和自信。
Intern year的艰苦训练是卓有成效的。随着经验的增加，报病历逐渐不再成为心
中的那块石头。除了being organized（以下详细讲），报病历的全部核心，就在于
knowing what is relevant。实现这个目标，除了知识和经验的积累，同样重要的是对
big picture的掌握。而后者是我们早期就可以开始有意识培养的。在intern year，开
始繁忙琐碎的工作之前，可以每天强迫自己思考一个问题：影响这个病人出院的
limiting factor是什么？后面的Assessment和Plan基本上都是围绕着这个问题：如何
解除这个limiting factor？能否、如何保证病人出院后的安全，从而避免再次入院？
从第二年开始，每天要参加的CAPP round或者multidisciplinary round，就是所有人
在一起来回答这个问题。所以，掌握了big picture，才是掌握整个团队（包括主治、
上级住院医、护士、case manager等）关心的问题，报病历会才会有重点。
但是，我想详细讨论一下being organized。因为这是早期可以通过努力由自己掌
控的。而且越早养成良好习惯，越早受益。做第二年住院医的时候，我注意到一起工作
的一位intern报病历非常organized，我还是被深深impressive到的。
下文讨论如何进行每日病程汇报。我们都熟悉E-SOAP的模板。但是这个模板中“
Objective”其实包括诸多内容，是最容易disorganize的部分。
1. Overnight Event: 根据报病历的对象（包括不同风格的主治），有重点地说。如果
是一个对big picture无关紧要的细节，主治查房时就不要提（比如给了melatonin这种
无关痛痒的睡觉药）。有些可以放在后面说（比如有时夜班被护士page常规补了钾，可
以在向住院医汇报lab时提到）。如果提示病情的变化，或者有潜在safety concern（
比如fall），那就一定要详细汇报，包括夜班的evaluation，workup，management，和
目前病人的情况。这种情况下，最好是在向住院医汇报前就提前看过病人（哪怕只是
eyeball一下general apperance，或者简单地问一句How are you feeling? 来评估一
下病人的mental status和主观感受），让resident对于要不要立刻去看这个病人心里
有数。
2. Subjective: 还是围绕着big picture，描述主观上病情的变化，是better还是
worse，如果better是不是到了可以出院的程度。比如，shortness of breath的病人，
是不是在房间里走了，距离baseline恢复的比例有多少，甚至有的病人会说I feel
ready to go。再比如，腹痛或者恶心/呕吐的病人，是不是可以tolerate PO，如果可
以，提示或许可以出院。这些信息对于制订下一步计划就很有帮助。还有一些直接相关
的阴性症状，比如担心消化道出血的病人，大便是不是趋于正常，不再提示继续出血。
3. Objective：
* Vitals: 明显异常的一般要报，因为往往提示病情变化或影响出院。跟big picture
相关的要报。比如，一个发烧的病人首次夜间不发烧了，还可以迅速提及最后一次发烧
是何时。担心可能sepsis的病人，血压即使正常，也看一下是否downtrend，心律是否
uptrend。O2 requirement的变化要关注，床旁看病人时评估是不是真的需要O2。
下面还有一些data，可能是最重要的data，但是big picture掌握不清的时候最容
易漏掉：
* Telemetry: 对于心率或心律有潜在异常的病人。
* I/Os, weight：对于心衰利尿的病人需要每天汇报I, O, net和weight change（而且
要清楚病人的baseline weight）。注意bed weight一般不准，如果发现出入很大，需
要找到techician去测一个standing weight，或者汇报的时候提到这是一个bed weight。
* BM, ostomy output: 对于腹泻的病人。
* JP drainage, chest tube drainage: 对于有引流的病人（同时心里要明白output小
于多少时就可以拔管）。
* CIWA score: 对于alcohol withdrawal的病人。
* ...
4. Exam: 这一部分其实可以非常简略。当然还是围绕着big picture，描述客观上病情
的变化。比如COPD的病人wheezing是不是好转，心衰病人的JVD, crackles, edema是不
是减轻。Cellulitis的rash是不是比范围在缩小（因此最好随身携带专用记号笔，每次
画出轮廓）。Chronic的体征不用重复汇报。如果没有相关的体征，直接用exam
unchanged带过（是的，尽管查体部分似乎占了病历不小的篇幅）。听我的住院医同事
讲，她的CCU主治曾抱怨她的intern每天查房浪费了太多时间汇报exam，大概是这些内
容对医疗决策并无帮助。
5. Labs: 对于普通病房的病人，仅汇报有显著变化的lab，和与病情相关的lab。比如
利尿病人电解质和bicarb。
Microlab: 有时鉴定和药敏的结果有update，但极其容易漏掉。在ICU或者ID轮转时，
更是需要单独列出。
6. Imaging: 包括夜班针对突发情况做的（常常是CXR, KUB或CT head），和提前计划
好的CT或MRI。CT报告有时很长，要预留充分时间理解和记录。
7. Meds: 一方面，要把所有正在用的药物过一遍，可以用不同符号分类标出，需要的
时候可以按重点按类别汇报；抗生素通常要提到第几天；需要titrate的药物提到剂量
，大部分不用。并不是所有的住院医或者主治都要求每天捋一遍med list，但是可以帮
助对于避免医疗差错。另一方面，部分PRN meds需要重点关注，比如IV narcotics，病
人require了多少，可否taper或换成口服。
8. Assessment & Plan: 如果上述汇报都很organized，就为A&P做了很好的铺垫。对于
新手intern来说，“cognitive load”可能很高，因而会感到记不住problem list或者
plan；随着经验的增长，形成条件反射，则可以倒背如流。因此不必过于沮丧。学习
Clinical reasoning也有这样的规律，经验丰富的人会在脑海中迅速将复杂的symptoms
组成group，进行pattern recognition；而新手接收到的可能是一些混杂的信息。不过
，注意以下几点会有帮助：
* 1）还是以big picture为导向。第一句话assessment，概括一下overall better or
worse。后面根据big picture按照重点讨论problem list。比如，如果夜间的事件重要
到影响他的转归，自然就要提上来作为第一个problem，否则可以放在后面。不重要的
problem，轻描淡写迅速带过，不要在此纠结停留。Chronic problem若没有变化，则完
全不提（即使病历里还是要列出）。同样，重大的plan，比如consult、procedure、
new meds，要放在前面提；次要的plan，比如continue meds，放在后面。否则主治可
能会中途打断，把那些重点的计划提前说出来，显得好像住院医没有提出自己的计划。
* 2）对于“记不住”这种情况，可能是cognitive load过高，对英文不是母语的IMG或
许更加突出。有些intern似乎几个词写在纸上就可以了然于胸，大部分resident也是如
此。如果不是这样，可以尝试用充分的准备来弥补。例如提前花时间准备A&P，查房前
打印出来，查房时照着present（顺便可以将讨论过程中产生的新的ddx或plan写在旁边
，便于之后update progress note）。但我曾经听说一位在我看来报病历极其优秀的
AMG高年级住院医，在intern year的时候就是这样做。同时，在ICU也经常看到住院医
打印出progress note来present。所以作为新手IMG，不要勉强自己，无论什么方法，
只要能够帮助实现汇报流利准确，让查房高效进行，就是值得实践的方法。
以上可以看到，查房前的确有许多data需要收集，同时要花足够的时间给自己思考
独立制订plan。越早开始工作，准备得越充分，而且可以提前完成一些琐碎却相关的事
情（比如向护士了解为什么lab没有draw，或者让technician去称一个体重，甚至给IR
打电话约procedure）。如此，便有助于work round顺利进行，从而在主治查房前制订
和完成尽可能多的计划。
此处需要提醒，尽管主治查房时主要由intern汇报，但是plan是在resident指导下
完成的，因此resident都在心中祈祷intern能够准确汇报他们在work round时讨论的计
划，而不是显得缺乏计划、计划不全面或者不正确。我有一次和初来乍到的intern一起
收一个AKI的病人，volume status不易判断，经过和intern的一番分析，我觉得heart
failure成分占主导，应该给IV Lasix 120 mg利尿；intern表示同意这个计划。然而她
在电话向主治present的时候，却说我们不确定该怎样做，并没有提到先前的那番讨论
或者利尿的计划。作为resident，我的内心这时一定是抓狂的。因为作为resident，把
这样的决定完全defer给主治是不合适的。当然我并不怨念那位intern，大概是我的
teaching没有到位。我告诉她，尽管这个决策不是非常straightforward，但是这是我
们经过理性分析后的决定，在向主治汇报时，就应该展示出我们分析的过程和结论。当
然，resident也会犯错，这就需要在work round时充分沟通，达成共识（有的时候共识
是征求主治的意见）。
ICU的病程汇报，有一些相似和不同。Big picture方面，每天要思考的问题自然是
：影响病人离开ICU的limiting factor是什么？例如可否extubate，可否wean off
drip，等等。
在ICU，由于data更加繁多，being organized就更加重要，没有模板很容易
disorganized。在MICU，我们病历系统自动生成的模板顺序紊乱（例如lab夹在vital和
I/O中间），我不得不按照汇报的顺序提前标出序号，来帮助自己organize。在CCU，由
于data如此繁多以至于超出了自动生成的模板涵盖的范围，我的应对办法便是为每个病
人打印出一份word文档，里面包括如下模板用于收集数据（只保留跟病人有关的部分）
，以及前日progress note帮助整理plan。
-------------------
One-liner summary
* Yesterday:
* Overnight:
* Subjective:
* Vitals: Temp, HR, BP (MAP) … @ (此处写pressor requirement)
* Vent: 按照mode/RR/Tv/FiO2/PEEP的顺序，该参数下的ABG
* IABP/VAD:
* Impella:
* ECMO: …
* Swan:
* CVP, FlocTrac
* I/O: 24hr, 8hr, UOP, 其他output
* Exam: 值得注意的是，普通病房较少关注的mental status/neuro exam常常是ICU查
体汇报的重点
* Labs: CBC, BMP, coag逐一提到，以及lactate, LFTs, LDH, trop, anti-Xa, Fbg等
其他相关指标的变化
* Cultures: 即使没有update也要提到
* Imaging: 首先评价tubes/line/drains的位置，然后评价lung field的变化
* Drips:
* Meds: 除了drip之外的其他meds，按照前文所述的方法分类汇报
A/P:
此处按照系统，通常无外乎就是那么一些事情
* Shock: cause and treatment (distributive/septic, cardiogenic, hypovolemic,
obstructive + adrenal insufficiency)
* Neuro: 1) AMS: due to toxic metabolic encephalopathy (sepsis vs. hepatic
encephalopathy vs. uremia) vs. ICU delirium vs. hyponatremia/hypercalemia vs
. seizure? 2) Sedation/analgesia
* Pulm: 1) Hypoxic respiratory failure: due to pulmonary edema vs. pneumonia
vs. PE (need bronch?); 2) vent adjustment/O2 requirement
* CV: 1) Preload; 2) Pump; 3) Afterload; 4) Coronary; 5) EP; 6) Valves
* Renal: 1) AKI; 2) Acid-base 3) Electrolytes
* GI: 1) Nutrition; 2) Other issues (eg, Ileus, GI bleed, liver failure)
* ID: 1) Source; 2) Culture data; 3) Abx
* Heme: 1) Transfusion goals; 2) Coagulopathy
* Endocrine: 1) Euglycemia; 2) Thyroid/Adrenal
ICU checklist:
* Prophylaxis:
* Tubes/Lines/Drains:
* Dispo, PT/OT:
----------------------
----------------------
第二篇预告：普通内科门诊与Primary care
----------------------
如果您觉得上述内容有帮助，欢迎留言回复其他希望了解的话题。
祝大家顺利！ | U******u
发帖数: 5829 | | U******u
发帖数: 5829 | 3
难得看到进入住院医生后，还能如此热心、主动、详细介绍体会经验给未入门同胞的
CMG了！在这方面，我非常遗憾，我们CMG群体与印度、南美医生相比，互助方面实在是
太差了！各人自扫门前雪 莫管他家瓦上霜的小农意识在CMG华人医生群体照样普遍！
请问，能否邀请你参加下一届“网络老刀会”讲座发言？
【在 U******u 的大作中提到】
: 赞
|
|
