I****8
发帖数: 34 | 1 想询问有关药物相互作用及房颤病人用药问题。
病人，女，72岁，长期高血压，永久性房颤5个月，现用药如下：
目的
rosuvastatin 5mg/片 0.5片/天 控制血脂
Amlodipine Besylate 5mg/片 0.5片/天 控制血压 必须服用的降压药
Irbesartan 1.5g/片 1片/天 控制血压
metoprolol succinate 47.5mg/片 0.5片/天 控制心律
warfarin 0.75片/天 防止中风
目前INR 2.27, 血压90/110，心律50-70，最近血检有以下异常
正常
ALT 83 7-40 U/L
AST 51 13-35 U/L
CK 186 30-170 U/L
想询问：
1/ 以上检查是说明药物引起的肝异常或是有心衰症状？还需做什么检查进一步确诊？
2/ statin类降脂药与钙离子通道拮抗剂合用有强烈的伤肝作用吗？
3/ 以上药物有什么不良药物相关作用导致肝损伤？或者有什么用药不当的地方？应该
用什么药？
4/ 在这里面，是否metoprolol succinate最伤肝，需要替换成什么药较好？
5/ warfarin伤肝是否严重，需要降低剂量或寻找其他替代品？
非常感谢您的回复！ |
r********r
发帖数: 352 | 2 1. AST/ALT 只是 mildly elevated, 不足以说明是肝功能异常。单纯CK elevation 也
和心衰没有关系。CK其实也不算很高了，我觉得这三个lab偏高主要是 rosuvastatin的
副作用 － LFT elevation, muscle break down. 其实CK也没有高太多，病人有没有肌
肉疼痛的症状呢？我觉得应该再查一下scr, 以及lipid panel。不过既然你有AST/ALT
了，说明做了CMET, 那creatinin 你没有列出来说明不高对吗？那说明还没有发展到
rhabdomyolysis。这个时候如果LDL不太高，可以暂停 rosuvastatin. 针对lipid
profile 选择合适的降脂药。
2. calcium channel blockers may decrease the metabolism of statins. but the
dosage for rosuvastatin is not high. 如果一定要用其他statin可以试试
pravastatin or atorvastatin，这样可以start with even lower dose.
3. 基本上上面说到了。
4. metoprolol不伤肝，只是如果肝功能不良的人需要注意，因为需要肝脏来代谢。根
据你说的情况我觉得metoprolol 不需要停。
5. warfarin 不会伤肝，和其他的药也没有相互作用，只要维持INR在 therapeutic
range 之内就好了。 |
I****8
发帖数: 34 | 3 非常感谢rainflower的回复，非常详细具体。
ALT
the
【在 r********r 的大作中提到】
: 1. AST/ALT 只是 mildly elevated, 不足以说明是肝功能异常。单纯CK elevation 也
: 和心衰没有关系。CK其实也不算很高了，我觉得这三个lab偏高主要是 rosuvastatin的
: 副作用 － LFT elevation, muscle break down. 其实CK也没有高太多，病人有没有肌
: 肉疼痛的症状呢？我觉得应该再查一下scr, 以及lipid panel。不过既然你有AST/ALT
: 了，说明做了CMET, 那creatinin 你没有列出来说明不高对吗？那说明还没有发展到
: rhabdomyolysis。这个时候如果LDL不太高，可以暂停 rosuvastatin. 针对lipid
: profile 选择合适的降脂药。
: 2. calcium channel blockers may decrease the metabolism of statins. but the
: dosage for rosuvastatin is not high. 如果一定要用其他statin可以试试
: pravastatin or atorvastatin，这样可以start with even lower dose.
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u*******s
发帖数: 688 | 4 Crestor 在中国汉人的代谢比较特殊，治疗剂量比美国人的要小，同样的剂量产生的副
作用要大。先看看lipid panel然后可以考虑换一种statin试试，不过要注意和
amlodipine的药物反应，需要减少dose。然后monitor LFT. |
u*******s
发帖数: 688 | |
f******k
发帖数: 5329 | 6 Rosuvastatin是2c9 inhibitor吧，估计需要关注一下INR。不过不是大问题。
转氨酶有没有治疗开始前的baseline。72岁的病人很可能之前就偏高。statin可以继续
用，几周后再测。
有些Statin和某些ca channel blocker合用需要降低剂量，但amlodepine不是。 |
u*******s
发帖数: 688 | 7 Simvastatin 和 amlodipine 反应挺重要的吧，同时合用的话simvastatin不要超过20。
【在 f******k 的大作中提到】
: Rosuvastatin是2c9 inhibitor吧，估计需要关注一下INR。不过不是大问题。
: 转氨酶有没有治疗开始前的baseline。72岁的病人很可能之前就偏高。statin可以继续
: 用，几周后再测。
: 有些Statin和某些ca channel blocker合用需要降低剂量，但amlodepine不是。
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I****8
发帖数: 34 | 8 非常感谢umbilicus和firework的回复。
在上述用药中，病人会有血压偏低（60/90），心跳偏慢（50）。是否是存在用药的问
题呢？
另外，对于statin家族, 是不是Pravastatin and fluvastatin 是最安全的两个药？
多谢！
20。
【在 u*******s 的大作中提到】
: Simvastatin 和 amlodipine 反应挺重要的吧，同时合用的话simvastatin不要超过20。
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u*******s
发帖数: 688 | 9 这个病人的药有几个都是控制血压的，如果她几次测量都低血压，还伴有头晕的症状，
就应该调整血压药，毕竟72岁有不少fall risk。这个年龄段其实血压控制在150/90就
够了，90/60实在是太低了。
还有一个问题，你确定irbesartan的剂量没错？1.5g？
你说的安全的statin是指药物反应较少，副作用不太难以接受，但是同时也不如其他的
statin 有效。
我挺好奇病人的lipid panel.
【在 I****8 的大作中提到】
: 非常感谢umbilicus和firework的回复。
: 在上述用药中，病人会有血压偏低（60/90），心跳偏慢（50）。是否是存在用药的问
: 题呢？
: 另外，对于statin家族, 是不是Pravastatin and fluvastatin 是最安全的两个药？
: 多谢！
:
: 20。
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u*******s
发帖数: 688 | 10 还想知道那warfarin 0.75片是啥意思？剂量多少？怎么给剪成0.75片的？这dose会很
不consistent 吧 |
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I****8
发帖数: 34 | 11 umbilicus,
谢谢您的回复。
病人血脂都在正常范围.服用了好几年的Simvastatin，一直没有问题，前两个月，听一
个医生建议改成了rosuvastatin（被告知降脂效果最好）,就出现了肝功异常。关于
irbesartan，我需要问问具体服用量，再回复给你。病人基本10天测一次INR，有时服
用其他抗生素会有很大波动。服用3/4片warfarin会有升高至2.27，如果服用1/2片，又
会降到1.68。所以会交替服用。病人自己估计着剪成0.75片的，每次肯定会有不均。不
知有没有较好的方法或用来切割药片的小仪器来解决这个问题。
由衷地感谢您的帮助。
【在 u*******s 的大作中提到】
: 还想知道那warfarin 0.75片是啥意思？剂量多少？怎么给剪成0.75片的？这dose会很
: 不consistent 吧
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u*******s
发帖数: 688 | 12 simvastatin 好用就继续用，医生为啥换crestor呢，何况lipid panel 还正常？
停用statin 观察一段时候都可以，我以为。
Warfarin有好多好多不同的剂量，建议还是别剪了。换个正确的dose吧。
【在 I****8 的大作中提到】
: umbilicus,
: 谢谢您的回复。
: 病人血脂都在正常范围.服用了好几年的Simvastatin，一直没有问题，前两个月，听一
: 个医生建议改成了rosuvastatin（被告知降脂效果最好）,就出现了肝功异常。关于
: irbesartan，我需要问问具体服用量，再回复给你。病人基本10天测一次INR，有时服
: 用其他抗生素会有很大波动。服用3/4片warfarin会有升高至2.27，如果服用1/2片，又
: 会降到1.68。所以会交替服用。病人自己估计着剪成0.75片的，每次肯定会有不均。不
: 知有没有较好的方法或用来切割药片的小仪器来解决这个问题。
: 由衷地感谢您的帮助。
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l******k
发帖数: 27533 | 13 1/ 以上检查是说明药物引起的肝异常或是有心衰症状？还需做什么检查进一步确诊？
没问题，每个医院ALT/AST正常范围可能都有出入，一般是如果增加到大于最高正常值
的三倍才算肝功能异常
单用CK值来评估心脏功能太不准确了。CK-MB在心肌梗死发生前4小时才会增加，之后就
降低到正常。心衰是说heart failure吗？一般是查BNP
这个lab值在我看来心脏和肝脏都没问题，就算没有baseline lab，也没有明显疾病特征
2/ statin类降脂药与钙离子通道拮抗剂合用有强烈的伤肝作用吗？
simvastatin是研究最多的statin，至今FDA仍然要求跟calcium channel blocker合用
要用低剂量的simvastatin
跟amlodipine合用最高剂量是20mg
rosuvastatin的drug drug interaction比simvastatin少，不同的statin之间比较降血
脂强度，要看剂量如何，rosuvastatin 2.5mg 降血脂强度不如simvastatin 20 mg
另外一个用rosuvastatin的可能是有提高剂量的空间，调高到10 mg就是high-
intensity statin了，如果病人benefit the most from the high-intensity statin
，rosuvastatin will be a good choice. 但simvastatin最高剂量也没法达到这个强
度。
3/ 以上药物有什么不良药物相关作用导致肝损伤？或者有什么用药不当的地方？应该
用什么药？
除了statin，其他药对肝没啥危害
4/ 在这里面，是否metoprolol succinate最伤肝，需要替换成什么药较好？
metoprolol是副作用比较小的药，不伤肝
作为rate control，跟warfarin一样对A.fib病人很重要
剂量根据心率调整，一般控制在60左右比较好
后来看到你问血压的问题。90/60是一次测量还是多次测量的结果？ 病人吃喝如何？如
果病人食入正常，没有脱水嫌疑，早晚多次测量血压都这么低，那首先考虑的是去掉
amlodipine，这个药在整个处方中只有降压功能。如果在两个降压药的作用下病人低血
压，第一去掉amlodipine，如果血压还是偏低，再降低metoprolol剂量。
5/ warfarin伤肝是否严重，需要降低剂量或寻找其他替代品？
warfarin没问题，这么大年龄了，就不推荐新的anti-coag了 |
I****8
发帖数: 34 | 14 非常谢谢lilybank的回复。病人最近的BNP是1050， 对于房颤病人这个是否很高或者正
常。其他检查都没有问题。病人饮食也正常。amlodipine是病人必须用的降压药，因为
只有这药对病人血压有效。血压不是一直都低，是一天的某个时段。可能需要减少
amlodipine或 Irbesartan用量。停用statin的4天里，INR就从2.27降到1.29。可见华
法林与其它药物的相互作用是很明显的。
我把我最近查到的跟大家分享一下：
涉及的华法林的代谢CYP450同工酶包括CYP2C9，2C19，2C8，2C18，1A2和3A4。更有效
的华法林的S-对映异构体是由CYP2C9代谢，而R-对映异构体是由CYP1A2和3A4代谢。
amlodipine是3A4的抑制剂。瑞舒伐他汀（Crestor）经CYP2C9代谢。所以停用了瑞舒伐
他汀，对法华林代谢抑制减少很多，INR明显降低。
大多数他汀类药物通过细胞色素P450（CYP）代谢途径代谢;阿托伐他汀（
atorvastatin），辛伐他汀（simvastatin），洛伐他汀（美降脂，Altocor）通过
CYP3A4同工酶，氟伐他汀（ fluvastatin ）和瑞舒伐他汀（Crestor）经CYP2C9。相比
之下，普伐他汀（pravastatin）不依赖于细胞色素P450途径。
钙通道阻滞剂与CYP3A4结合。具有比阿伐他汀，辛伐他汀，洛伐他汀的更大的亲合力，
因而能抑制这些他汀类药物的代谢。这就是为什么simvastatin与amlodipine有很强的
药物相互作用，amlodipine 使simvastatin的副作用扩大。病人在长年服用
simvastatin时，会经常感到肌痛。Crestor降血脂作用很强，本身的安全问题也很大。
病人在服用1-2个月，就出现转氨酶升高的现象。也许病人停用一段statin，改用普伐
他汀可能较好，这是我的想法，不知道大家会有什么其他好的建议。
只是INR随病人用药的剂量及种类的改变，波动很大，导致监控很难，几天就得去医院
查一下INR。
跟各位专家探讨这个问题，学到不少东西，谢谢大家。 |
l******k
发帖数: 27533 | 15 BNP高呀
该去医院至少检查心电图吧
irbesartan这个我没看到，是后来加的？
是不是因为有heart failure？
每天血压最低的时候是90/60，最高的时候呢？
现在已经有三个降压药了，如果血压没有高过150/90，就完全可以试着去掉amlodipine
,那是个最没用的降压药，能用两个降压药控制好血压就不要用第三个！
不要被warfarin的药物作用吓到，每个人反应都不同。有人吃顿萨拉就让inr变化，有
人用levofloxacin还保持inr巍然不动的。保持经常检查，还好啦。
新的不需要检查的anti-coag方便是方便，但适不适合换要根据每个人不同情况而定，
我觉得还是给年轻健康点的病人用比较好
赞学习精神！
欢迎讨论
【在 I****8 的大作中提到】
: 非常谢谢lilybank的回复。病人最近的BNP是1050， 对于房颤病人这个是否很高或者正
: 常。其他检查都没有问题。病人饮食也正常。amlodipine是病人必须用的降压药，因为
: 只有这药对病人血压有效。血压不是一直都低，是一天的某个时段。可能需要减少
: amlodipine或 Irbesartan用量。停用statin的4天里，INR就从2.27降到1.29。可见华
: 法林与其它药物的相互作用是很明显的。
: 我把我最近查到的跟大家分享一下：
: 涉及的华法林的代谢CYP450同工酶包括CYP2C9，2C19，2C8，2C18，1A2和3A4。更有效
: 的华法林的S-对映异构体是由CYP2C9代谢，而R-对映异构体是由CYP1A2和3A4代谢。
: amlodipine是3A4的抑制剂。瑞舒伐他汀（Crestor）经CYP2C9代谢。所以停用了瑞舒伐
: 他汀，对法华林代谢抑制减少很多，INR明显降低。
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